fortbildung
Durchfall
Was ist Durchfall?
Man spricht von Durchfall, wenn mehr als 3 flüssige Stühle pro Tag auftreten; bei Kindern eventuell mehr als 5. Der Stuhl ist weich, breiig oder flüssig.
Mit mehr als 200 g pro Tag entspricht das Stuhlgewicht damit ungefähr dem Doppelten des als normal geltenden Werts. (Aber wer wiegt schon das Stuhlgewicht?)
Einteilungsmöglichkeiten
Nach dem Kriterium ob Selbstmedikation möglich ist:
Der unkomplizierte Durchfall
Er ist für die Selbstmedikation geeignet; in diesem Fall enthält der Stuhl kein Blut oder Eiter und er tritt bei Personen über 2 Jahren auf; bei starken Durchfällen muss der Betroffene in der Lage sein, die verlorene Flüssigkeit zu ersetzen; es besteht also kein dauerndes Erbrechen; ein unkomplizierter Durchfall sollte nicht länger als 3 Tage dauern - aber das weiß man natürlich nicht vor Beginn einer Selbstmedikation.
In den anderen Fällen sollte der Betroffene den Arzt einschalten.
Auf Basis der Dauer
Ein akuter Durchfall dauert meist nicht länger als 1 bis maximal 3 Wochen.
Ein Durchfall, der länger als 3 Wochen anhält, wird als chronisch bezeichnet.
Auf Basis der Auslöser
Durchfälle können bedingt sein durch
- Infektion (Überbegriff Gastroenteritis)
- Arzneimittel
- Allergien
- Malassimilation (schlechte Verwertung von Nahrungsmitteln)
- chronische Darmentzündungen
- sogenannte funktionelle Störungen ("Reizdarm")
Fragen an den Kunden
- Wie lange besteht der Durchfall schon? (Länger als 3 Tage?)
- Wer ist betroffen? Säugling, Kleinkind, Schwangere?
- Ist bei einem Säugling bereits die Fontanelle auf Grund von Flüssigkeitsmangel sichtbar? (Bei der Fontanelle handelt es sich um eine Knochenlücke am Schädel, die sich erst bis zum 2. Lebensjahr schließt, indem die Knochen zusammen wachsen)
- Ist bereits ein größerer Gewichtsverlust eingetreten?
- Wie sieht der Stuhl aus? Ist er extrem wässrig, extrem übelriechend, mit Blut oder Eiter versetzt?
- Ist der Durchfall von Fieber, Koliken, Erbrechen begleitet?
- Wechseln sich Verstopfung und Durchfall ab?
- Kommt der Betroffene aus den Tropen zurück?
- Welche Arzneimittel nimmt der Betroffene ein?
- Bestehen andere Grunderkrankungen wie Hyperthyreose oder Diabetes mellitus?
Mit Hilfe der Befragung soll die Zahl der in Frage kommenden Ursachen reduziert werden, um die Voraussetzungen für eine Selbstmedikation zu überprüfen.
Häufige Auslöser
- Infektionen ausgelöst durch Viren, Bakterien, Parasiten;
gibt es Hinweise auf den Genuss verdorbener Lebensmittel, ungaren Geflügels, auf Kontakt zu Personen mit Durchfall oder Fieber? Sind tropische Krankheitserreger nach einem Auslandsaufenthalt im Spiel? Übelkeit und Erbrechen können Hinweise auf verdorbene Lebensmittel sein; lassen sich diese noch sicher stellen? - Arzneimittel-induzierte: in Frage kommen in erster Linie Antibiotika, Magnesium-haltige Präparate (auch Antazida), Orlistat
- Durch Allergien auf Nahrungsmittel ausgelöste: häufig auf Fisch, Erdbeeren, Kiwi, Nüsse; gibt es Begleitsymptome wie Asthma, Rhinitis (Heuschnupfen), Urtikaria? (Die Symptome verschwinden bei Nahrungskarenz)
- Durch sogenannte Malassimilation hervor gerufene Durchfälle, das sind Verwertungsstörungen im Darm, wie z.B. die Gluten-Überempfindlichkeit bei Sprue, mangelnde Fettverwertung bei Pankreasinsuffizienz und Lipasemangel, Mangel an Laktase und damit Milchzuckerunverträglichkeit; liegt ein ungewohnter und übermäßiger Konsum von schlecht resorbierbaren Kohlenhydraten wie Mannit, Sorbit, Laktulose in Nahrungsmitteln oder Getränken (Zuckeraustauschstoffe in "light"-Produkten) vor? (Die Symptome verschwinden bei Nahrungskarenz)
- Durchfälle auf Grund chronischer Darmentzündungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulzerosa; sind früher schon ähnliche Symptome aufgetreten?
- Sogenannte funktionelle Störungen ("Reizdarm") nach Ausschluss anderer Erkrankungen
- Psychischer Stress
- Selten kommen in Frage: Diabetes mellitus, Hyperthyreose, Darmtuberkulose, Gastrinom (ein Pankreastumor)
Blutige Durchfälle treten auf bei
- schweren Magen-Darm-Infektionen
- entzündlichen Darmerkrankungen
- einengenden Karzinome oder Polypen; hier ist der Patient oft zuerst obstipiert, die folgende toxische Reaktion äußert sich mit Durchfall
Wann zum Arzt?
Empfehlen Sie einen Arztbesuch, wenn
- der Durchfall trotz Selbstmedikation mehr 3 Tage anhält (maximal sind auch bis zu 5 Tage vertretbar, wenn es sich um unkomplizierte Durchfälle, insbesondere nicht-fieberhafte und unblutige handelt)
- der Stuhl Blut oder Schleim enthält
- länger anhaltende Bauchschmerzen auftreten
- der Durchfall von Fieber begleitet ist
- der Patient sich mehrfach erbrechen muss
- Durchfall und Verstopfung abwechselnd auftreten
- Ferner immer bei Säuglingen oder Kleinkindern unter 2 Jahren, alten Menschen sowie Schwangeren
Vorsicht bei Säuglingen, Kleinkindern und Älteren
Je kleiner bzw. jünger die Kinder sind, desto schneller können sie austrocknen.
Besonders problematisch kann sich die Situation bei Kindern entwickeln, die nicht ausreichend trinken oder die Flüssigkeit gleich wieder erbrechen.
Eventuell ist eine Einweisung in die Klinik zum intravenösen Flüssigkeitsersatz unumgänglich.
Von einer oralen Rehydratationslösung (ORL) werden an Kinder und Erwachsene mehrere Beutel pro Tag, jeweils gelöst in 200 ml Wasser, gegeben.
Nach Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits sollte man vorsichtig leichte Nahrung und Energie zuführen, also leichte Schonkost, geriebenen Apfel, Banane, Reisschleim, Zwieback, später auch Magerquark, Karotten, Kartoffeln.
Auch ältere Menschen sind gefährdet. Ihr Durstgefühl ist oft herab gesetzt, so dass auch sie schnell exsikkiert (ausgetrocknet) sind.
Der Reisedurchfall
Je nach Reiseziel erleiden 20 bis 50 % aller Reisenden einen sogenannten Reisedurchfall. Meistens handelt es sich um "selbstlimitierende" Formen, die nach 2 bis 5 Tagen von selbst abheilen.
Allerdings treten immer wieder auch Infektionen mit gefährlichen Erregern auf wie Typhus, Cholera, bakterieller oder Amöbenruhr oder Salmonellosen.
Vermutlich ist nur ein Teil der Erkrankungen auf eine Infektion zurück zu führen. Auch ein ungewohntes Klima, übermäßige Sonnenbestrahlung, exotische Nahrungsmittel und allgemein die Aufregung rund um die Reise können zu einer unregelmäßigen Verdauung führen.
Trotzdem sollten die allgemeinen Hinweise - insbesondere für Tropenreisende - beachtet werden:
- Nur frisch zubereitete, gekochte oder durchgebratene Speisen zu sich nehmen.
- Frisches Obst oder rohes Gemüse nur dann verzehren, wenn man es eigenhändig geschält hat.
- Auf Salate und Speiseeis verzichten.
- Wasser nur aus originalverschlossenen Flaschen trinken, ansonsten abkochen.
- Keine Eiswürfel verwenden.
Vor übermäßiger Sonne und vor Insekten schützen.
Die orale Rehydratation und Loperamid sind die wichtigsten Maßnahmen, wenn doch Durchfall auftritt.
Bei längeren Durchfällen sollten Stuhluntersuchung auf Parasiten und Bakterien erfolgen.
Prävention von Durchfall
An eine medikamentöse Prävention ist bei folgenden Personengruppen zu denken:
- Säuglinge und Kleinkinder
- Personen mit antibiotika-assoziiertem Durchfall oder einer Clostridium-difficile-Infektion in der Vorgeschichte
- vorsichtige Personen, die Antibiotika einnehmen müssen (etwa jeder 10. Patient unter antibiotischer Behandlung erleidet eine Diarrhoe)
- Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
- Personen mit geschwächter Immunabwehr im Magen-Darm-Trakt, dazu gehören auch Patienten, die Protonenpumpenhemmer einnehmen und damit keine Salzsäurebarriere im Magen aufbauen
- Geschäftsreisende mit wichtigen Terminen
Die einfachste Möglichkeit stellt die Einnahme von Hefepräparaten dar (Saccharomyces boulardii). Die Hefezellen verlängern nicht die Darmpassagezeit sondern binden Keime, welche dann ausgeschieden werden. Auf Reisen soll damit das Durchfallrisiko um 50 % gesenkt werden. Es sind 1-2 Kapseln pro Tag einzunehmen, 5 Tage vor Reisebeginn soll mit der Therapie begonnen werden.
Der Arzt kann vorsorglich Chinolone oder Cotrimoxazol verordnen. Allerdings ist die Wirksamkeit einer antibiotischen Prophylaxe umstritten - auch wegen der möglichen Resistenzen der schwer im Voraus zu definierenden Keime.
Bis zu 50 % der Reisedurchfälle werden durch ETEC (enterotoxische Escherichia coli) hervor gerufen.
Hausmittel
Eine strenge (Null-)Diät bei Durchfall ist heutzutage out. Auch eine strenge Nahrungskarenz kann einen Durchfall nicht schneller zum Verschwinden bringen. Der dann leere Darm täuscht nur vor, dass eine Besserung eingetreten ist.
Wichtiger ist, dass unbedingt Flüssigkeit und Salze zugeführt werden, und ein bisschen Energie in Form von Glucose oder Stärke verringert den Kräfteverlust.
Es wird aber von den Patienten häufig als angemessen empfunden, einen Diätplan zu erstellen:
Eine mit Salz kräftig gewürzte Schleimsuppe aus Reis oder Haferflocken, eventuell mit Gemüse angereichert, führt Flüssigkeit, Salze und Energie zu. Dazu gibt es viel Mineralwasser und Tee.
Auf Fett wird der Patient von sich aus verzichten wollen, also ist auch Milch eher ungeeignet.
Über Joghurt kann man sich streiten; die enthaltenen Keime könnten für die Darmflora nützlich sein.
Kaffee und Nikotin stimuliert bei vielen die Verdauung, als Ersatz bietet sich schwarzer Tee an, der darüber hinaus den Darm abdichtende Gerbstoffe enthält.
Der Tipp Cola und Salzstangen ist gar nicht so verkehrt. Allerdings enthält Cola oder andere Limonaden unerwünscht viel Haushaltszucker. Zum einen muss dieser als Disaccharid vor seiner Resorption erst gespalten werden, zum anderen besitzen diese Getränke einen zu hohen osmotischen Druck, das Wasser wird im Darm gehalten, und mit dem Wasser bleibt auch das Natrium dort. Ferner enthalten Salzstangen zur Knabberei gar nicht so wenig Fett, welches man eigentlich nicht zuführen möchte.
Therapie mit Arzneimitteln
Sogenannte ORL (orale Rehydratationslösungen) werden in Wasser aufgelöst und enthalten dann die optimalen Mengen und Konzentrationen (wegen des osmotischen Drucks) an Salzen und Energie.
Loperamid setzt die Peristaltik herab, der Speisebrei wird langsamer transportiert, weshalb ihm auf seinem Weg mehr Wasser und Elektrolyte entzogen werden kann. Der mit Morphin verwandte Stoff gelangt nicht über die Blut-Hirn-Schranke und zeigt daher keine zentralen Nebenwirkungen. In der Selbstmedikation sind Kinder unter 12 Jahren von der Behandlung ausgeschlossen.
Loperamid kann die Verweildauer von Keimen im Darm verlängern, es darf nur bei nicht-fieberhaften und nicht-blutigen Durchfällen zum Einsatz kommen.
Adsorbentien sollen die Durchfall-auslösenden Stoffe binden:
Kaolin, Kohle
Pektin kann man als Adsorbens und auch als Quellstoff einordnen.
Zu den Stoffen mit dem höchsten Quellvermögen zählen Flohschalen bzw. deren Schalen. Sie sollen Bakterien und Toxine und darüber hinaus überschüssiges Wasser binden.
Adstringentien dichten Schleimhaut ab, der Wasserverlust des entzündeten Gewebes wird verringert. Die Adstringentien besitzen auch adsorbierende Eigenschaften.
In größerer Menge können sie Brechreiz auslösen:
Tannin, Eichenrinde, Heidelbeeren
Die Uzara-Wurzel enthält glykosidische Verbindungen, die einen spasmolytischen und motlitätshemmenden Effekt zeigen.
Die Hefe Saccharomyces boulardii hemmt das Wachstum von schädlichen Bakterien und bindet Keime.
Bakterien sollen die natürliche Darmflora wieder herstellen und Durchfallerreger verdrängen. Sie wirken allerdings erst verzögert.
Als lokale Desinfizientien kommen Bismut und Ethacridinlactat in den Handel, letzteres kombiniert mit Tannin.
Zur Prophylaxe empfohlen werden:
Hefen, eventuell Tannin kombiniert mit Ethacridinlactat
Anwendungshinweise und Dosierung
Während einer Behandlung muss immer auf Zeichen einer Exsikkose geachtet werden.
Eine fehlende Tendenz zur Besserung sollte als Anlass zum Arztbesuch gesehen werden.
Loperamid in der Selbstmedikation:
Tagesdosen bis maximal 12 mg, man beginnt in der Regel mit 2x2 mg und nimmt nach jedem ungeformten Stuhl weitere 2 mg ein, jedoch pro Tag nicht mehr als 12 mg bzw. 6 Tabletten/Kapseln.
Also nicht überdosieren (Gefahr der Verstopfung!) und länger als 48 Stunden einnehmen, da sich bei längerem Gebrauch eine Kolitis mit bleibenden Durchfällen entwickeln kann.
Eine Diarrhoe mit hohem Fieber und/oder blutigem Stuhl nicht selbst behandeln, da eine schwerwiegende Erkrankung verschleiert werden kann.
Kinder unter 12 Jahren sind von einer Selbstmedikation ausgeschlossen.
Hefeprodukte zur Prophylaxe sollte man frühzeitig anwenden, also einige Tage vor der Reise. Bei Desinfizientien genügt die Einnahme mit Reisebeginn.
Adsorbentien können Arzneistoffe binden und inaktivieren; allerdings dürfte diese Wechselwirkung im Rahmen einer akuten Durchfallerkrankung keine große Rolle spielen, schließlich können Arzneimittel schon allein wegen des Durchfalls ihre Wirkung verlieren, da sie nicht mehr vollständig resorbiert werden.
Besondere Vorsicht bei Einnahme von
- oralen Kontrazeptiva (Durchfall dürfte neben dem Vergessen der Einnahme zu den wichtigsten Ursachen für ein Versagen zählen); Hinweis: während des ganzen Zyklus zusätzlich eine weitere Verhütungsmethode einsetzen!
- Arzneimitteln, die eine enge therapeutische Breite besitzen und bei denen der Patient individuell und exakt eingestellt worden ist z.B. bei Antiepileptika, Herzglykosiden und vielen Psychopharmaka; in diesen Fällen sollte man in der Apotheke den Patienten erinnern, dass er bei irgendwelchen Symptomen der Grunderkrankung seinen Arzt frühzeitig aufsuchen sollte.
Expertenseite: "Infektiös bedingter Durchfall"
Durch Bakterien hervor gerufen:
Eine Salmonellen-Gastroenteritis wird als akute Lebensmittelvergiftung bezeichnet. Die Salmonellen stammen v.a. von Geflügel und Eiern, die nicht ausreichend erhitzt wurden.
Außerdem können Infektionen mit Campylobacter jejuni (Campylobacter-Enterokolitis) oder mit Yersinien auftreten.
Von Bedeutung sind ferner sogenannte enterohämorrhagischen Escherichia coli- Stämme (EHEC), welche in seltenen Fällen ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), v.a. bei Kindern hervor rufen können. Es kommt zu Blutungen in Kapillargefäßen und zum Nierenversagen.
Davon zu unterscheiden sind die enterotoxischen Escherichia coli-Stämme (ETEC), welche für fast die Hälfte der klassischen Reisedurchfälle verantwortlich gemacht werden.
Von den "üblichen" Salmonellen sind die Arten Salmonella typhi und paratyphi, die Erreger der heute bei uns seltenen Krankheiten Typhus und Paratyphus zu unterscheiden. Die Cholera wird durch Vibrio cholerae verursacht. Für diese Infektionskrankheiten stehen wirksame Impfungen zur Verfügung.
Außerdem gibt es 2 Formen der Ruhr, einer Entzündung des Dickdarms mit Durchfällen, nämlich die bakterielle (durch Shigellen ausgelöst) und die Amöbenruhr (durch Protozoen ausgelöst).
Einen infektiösen Durchfall können auch Bakterientoxine von Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens oder Bacillus cereus verursachen.
Durchaus häufig werden Gastroenteritiden durch Rota-, Adeno- oder Norwalk-like-Viren ausgelöst.
Expertenseite: "Die Infektion mit Clostridium difficile"
Im Rahmen einer Antibiotikatherapie besteht die Gefahr, dass die darmeigene, natürliche Bakterienflora Schaden nimmt und der Darm durch andere Keime überwuchert wird.
Häufig geschieht das durch den anaeroben Keim Clostridium difficile, mit der Folge, dass ein Fünftel aller durch Antibiotika ausgelösten Durchfälle durch diesen Keim bzw. dessen Toxin verursacht werden. Man spricht von der antibiotika-assoziierten pseudomembranösen Kolitis. Dabei entstehen im Dickdarm Plaques aus weißlichem Schorf, welche eine entzündete oder manchmal sogar nekrotisierte (abgestorbene) Dickdarmschleimhaut überdecken. Ein möglicher Dickdarmdurchbruch kann tödlich verlaufen.
Expertenseite: "Reizdarm"
Es findet sich keine organische, "objektivierbare" Ursache für die Beschwerden, die häufig von Durchfällen als Leitsymptom gekennzeichnet sind.
Bis zu 30 % der Bevölkerung sind davon betroffen, die meisten in jüngerem Lebensalter, etwa doppelt so viele Frauen wie Männer.
Neben Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang wird über Darmgase und ein Gefühl der unvollständigen Entleerung geklagt. Nach dem Stuhlgang sind die Beschwerden häufig gebessert.
Rat an den Patienten:
Finden Sie Nahrungsmittel heraus, welche die Symptomatik hervor rufen oder verschlechtern.
Essen Sie nicht zu fett- und ballaststoffreich.
Ein Behandlungsversuch mit einem Spasmolytikum (Butylscopolamin) oder einem Prokinetikum (rp: Metoclopramid; pflanzliche als Alternative) kann empfohlen werden.
Expertenseite: "Chronisch entzündliche Darmerkrankungen"
Colitis ulcerosa
Eine Entzündung des Dickdarms, die sich vom Rektum her in Richtung Dünndarm ausbreitet, diesen aber nur selten befällt. Es kommt zu Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Gewichtsverlust, eventuell Fieber und Durchfällen, die blutig schaumig-schleimig auftreten.
Morbus Crohn
Diese Entzündung kann den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen. Allerdings tritt die Entzündung in Segmenten des Darms, also nicht kontinuierlich auf. Es kommt hier zu Durchfall, meist ohne Blut, Schmerzen im rechten Unterbauch, vermehrtem Abgang von Winden (Flatulenz) und im akuten Schub eventuell zu Fieber.
Divertikulitis
Bei Divertikeln handelt es sich um Ausstülpungen der Darmwand, die sich entzünden können. Es kommt dann zu Bauchschmerzen, meist im Unterbauch, bis hin zu Koliken, eventuell mit Fieber und Blutbeimengungen im Stuhl. Ferner tritt Durchfall auf, eventuell in Kombination mit Verstopfung.