fortbildung
Erkältung
Kundenwunsch: Grippemittel
Die sogenannte Erkältung ist in den Augen der Bürger neben Kopfschmerzen und Magen-Darmbeschwerden am ehesten für eine Selbstmedikation geeignet.
Die Apotheke übernimmt beim Wunsch nach einem Grippemittel insbesondere folgende Aufgaben:
- Klärung der Frage, ob es sich um einen grippalen Infekt, also eine gängige Erkältung handelt oder ob die echte Grippe, die Influenza dahinter steckt?
- Eine Erkältung ist nicht ursächlich zu behandeln. In der Apotheke sollte individualisiert beraten und ein oder mehrere Präparate den Symptomen des Kunden entsprechend empfohlen werden.
Es bieten sich folgende Fragen an den Kunden an:
"Wie hoch ist ihre Temperatur?"
"Welche Beschwerden haben Sie, welche sind besonders lästig, welche möchten Sie daher am ehesten bekämpfen?"
"Fühlen sie sich in Ihrem Allgemeinbefinden stark eingeschränkt?"
"Wie lange haben Sie bereits diese Beschwerden?"
"Haben Sie sich vermutlich bei Familienmitgliedern oder Arbeitskollegen, Bekannten angesteckt oder könnte etwas anderes als eine Erkältung dahinter stecken?"
Abgrenzung grippaler Infekt - Grippe/Influenza
Echte Virusgrippe oder Influenza:
Das Allgemeinbefinden ist meist erheblich beeinträchtigt, die Symptome treten sehr plötzlich und außergewöhnlich heftig auf.
Mehr als drei Viertel klagen über
- Kopf- Gliederschmerzen
- Abgeschlagenheit
- Frösteln, Fieber über 38, oft über 39 Grad
- Husten
Der Husten ist intensiv und oft mit Schmerzen hinter dem Brustbein verbunden; die Kopf- und Gliederschmerzen und die Abgeschlagenheit sind stark ausgeprägt.
Grippaler Infekt oder Erkältung:
Mehr als drei Viertel klagen über Schnupfen (bei der Virusgrippe nur ca. 10 %),
nur 10 % frösteln, und nur 1 % hat Fieber über 38 Grad.
Sowohl bei der Grippe als auch beim grippalen Infekt hat jeder zweite Patient Halsschmerzen, die allerdings bei der Virusgrippe wiederum stärker ausgeprägt sind.
Wann und warum zum Arzt
Ein Patient mit Erkältungssymptomen sollte zum Arzt, wenn Anzeichen auf eine Virusgrippe oder eine andere, eventuell bakteriell bedingte ernsthafte Infektion hindeuten, beispielsweise wenn
- das Fieber über 39 Grad beträgt
- sich der Patient sehr schlecht fühlt
- ein zweiter Fieberschub erfolgt
- das Nasensekret oder der Auswurf eitrig sind
- Atemnot oder Tachypnoe (über 30 Atemzüge pro Minute) auftreten
In solchen Fällen können Komplikationen drohen oder bereits eingetreten sein:
Sinusitis (Nebenhöhlenentzündung), Tonsillitis (Mandelentzündung), Tubenkatarrh (Beteiligung der Ohrtrompete), Otitis media (Mittelohrentzündung), Pneumonie (Lungenentzündung).
Es handelt sich möglicherweise um bakterielle Superinfektionen, die auf dem Boden einer durch Viren vorgeschädigten Schleimhaut einer Erkältung folgen.
Der Arzt wird entscheiden, ob Antibiotika angezeigt sind.
Außerdem muss bei Risikopatienten, das sind Patienten mit chronischen Erkrankungen des Herz-Kreislauf- und Atemwegesystems oder mit Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes geprüft werden, ob weitere begleitende Therapiemaßnahmen bezüglich der Grunderkrankung nötig sind.
Achtung:
Während der ersten 48 Stunden nach einer angenommenen Infektion mit einem Grippevirus (=Influenzavirus) kann der Arzt in die Ausbreitung der Viren mit den sogenannten Neuraminidasehemmern eingreifen und den Verlauf einer Virusgrippe verbessern und verkürzen.
Darauf sollte man einen Kunden hinweisen, der in einem so frühen Stadium die Apotheke aufsucht.
Die individualisierte und symptomorientierte Beratung
Die Therapie einer Erkältung ist darauf ausgerichtet, das Allgemeinbefinden zu bessern und die für den Patienten besonders lästigen Symptome zu lindern.
Sämtliche in der Selbstmedikation eingesetzten Analgetika besitzen auch antipyretische Eigenschaften (siehe Fortbildungskapitel "Kopfschmerzen"). Diese Stoffe lindern Kopf- und Gliederschmerzen und führen dazu, dass sich der Kunde besser fühlt.
Dennoch steht die körperliche Schonung und eventuell Bettruhe an erster Stelle der empfohlenen Maßnahmen.
Schnupfen
Der Virusschnupfen ist (ebenso wie der allergische!!) eher wässrig,
während ein durch Bakterien ausgelöster zäh und gelblich bis grün beschaffen ist.
Empfehlung:
Die Schleimhaut abschwellende Mittel, sogenannte Vasokonstriktoren wie Sympathomimetika. Sie werden lokal und auch oral angewandt.
Lokal angewandt werden Xylo- oder Oxymetazolin, systemisch kommt Pseudoephedrin zum Einsatz.
Der Sympathikusnerv vermindert die Haut- und auch Schleimhautdurchblutung indem er Gefäße verengt, dadurch wird der venöse Abfluss im Verhältnis zum Zustrom verbessert und die Schleimhaut schwillt ab. Er erhöht auch den Herzrhythmus, intensiviert den Herzschlag und steigert den Blutdruck. Diese bei der Schnupfenbehandlung unerwünschten Wirkungen treten vor allem in höheren Dosierungen oder bei Säuglingen auf.
Antihistaminika besitzen neben ihren antiallergischen, beim Erkältungsschnupfen nicht gefragten Eigenschaften auch anticholinerge Nebenwirkungen, d.h. sie wirken dem Parasympathikus entgegen. Der Parasympathikus als Gegenspieler des Sympathikus erhöht sowohl die Speichel- als auch Sekretproduktion an den Schleimhäuten, seine Hemmung durch anticholinerge Stoffe führt also zu einer Austrocknung der Schleimhäute, sowohl in der Nase als auch im Mund. Ob diese Wirkung bei üblichen Dosierungen für eine Schnupfenbehandlung ausreicht ist jedoch umstritten.
Halsschmerzen
Sie können lokal mit Mund- und Rachentherapeutika gelindert werden. Als Nebeneffekt wird immer auch die Schleimhaut intensiver befeuchtet, eventuell helfen auch enthaltene Antiseptika.
Auch lokalanästhetisch wirkende Stoffe sind nützlich, obwohl sie nur den oberflächlichen Schmerz lindern können.
Auch das Gurgeln z.B. mit einer aufgelösten ASS-Brausetablette kann empfohlen werden, bevor die Lösung hinunter geschluckt wird; die antientzündlichen Eigenschaften von ASS ergänzen dabei die analgetischen.
Expektoranzien
Die Unterstützung der angegriffenen Atemwegs-Schleimhäute gehört zu den häufigsten Maßnahmen. Expektoranzien erleichtern den Abtransport des Sekrets, welches einen guten Nährboden für Bakterien abgibt.
Expektoranzien sind prophylaktisch bei allen Erkältungssymptomen empfehlenswert, obwohl ihr klinischer Nutzen bei der Erkältung bisher noch nicht eindeutig belegt werden konnte.
(Siehe auch Fortbildungskapitel "Husten")
Zum Thema Fieber
Fieber ist ein Zeichen dafür, dass sich der Organismus mit Stoffen auseinander setzen muss, die Fieber hervor rufen ("Pyrogene"). Diese Stoffe treten meist im Rahmen einer viralen oder bakteriellen Infektion auf. Unklares Fieber kann aber auch andere Ursachen haben (Arzt!).
Fieber besitzt eine Heilwirkung, es regt Stoffwechselvorgänge und das Immunsystem an.
Der Verlauf der Körpertemperatur besitzt mehr Aussagekraft für den Verlauf und den Schweregrad einer Erkrankung als eine Einzelmessung Kinder fiebern meist schnell und intensiv, die Höhe des Fiebers sagt dabei wenig aus über die Ursache.
Die Definition
- Bis 38 Grad: erhöhte Temperatur
- 38 - 38,5 Grad: leichtes Fieber
- 38,5 - 39 Grad: mäßiges Fieber
- 39 - 40 Grad: hohes Fieber
- über 40 Grad: sehr hohes Fieber
Zum Arzt:
- Fieber über 39 Grad
- bei Nackensteifigkeit, Benommenheit oder Kreislaufstörungen
- bei Krampfanfall bzw. Krampfanfall in der Vorgeschichte
- bei Fieber unter 38,5 ohne Besserungstendenz über 3 Tage
- bei einem wieder kehrenden Fieber, einem 2. Fieberschub
Fiebermessung
Man misst in Körperhöhlen in der Nähe von großen Blutgefäßen, also im Mund, im After in der Achselhöhle, im Innenohr, eventuell an der Stirn.
Orale Messung: unter der linken oder rechten Zungenseite, Mund geschlossen halten und durch die Nase atmen; ab 4 bis 5 Jahren möglich; die Normaltemperatur liegt bei knapp unter 37 Grad.
Rektale Messung: bei Babys und Kleinkindern unter 4 Jahre; die Temperatur liegt ca. 0,5 Grad höher als oral.
Axillare Messung: die Temperatur liegt ca. 0,5 Grad niedriger im Vergleich zur oralen .
Messung im Gehörgang am Trommelfell: die Genauigkeit ist sehr von der Handhabung abhängig; das optische Messsystem mit den Infrarotstrahlen muss das Trommelfell erfassen, dies ist insbesondere bei Kindern unter 3 Jahren oder bei unruhigen Kindern ein Problem;
trifft man bei der Abtastung nur den Gehörgang, so ist eine Abweichung bis 1 Grad nach unten möglich;
bei exakter Messung entsprechen die Ergebnisse den auf oralem Weg erhaltenen.
Messung auf der Stirn: die oberflächliche Stirnarterie entspricht theoretisch einem großen Blutgefäß und kann zu richtigen Werten führen; allerdings fehlen noch Erfahrungen zu dieser Messtechnik.
Fieber kann mit Antipyretika (=Analgetika) oder mit physikalischen Mitteln gesenkt werden.
Im letzten Fall versucht man den Körper von außen zu kühlen, z.B. indem man die Verdunstungskälte durch wässrige Wickel steigert.
Während des Temperaturanstiegs entsteht oft das Gefühl des Fröstelns oder ein Schüttelfrost. Dann sind physikalische Maßnahmen zur Temperatursenkung nicht angebracht.
Fiebernde verlieren immer viel Wasser über den Schweiß! Es ist wichtig, auf eine entsprechende Flüssigkeitszufuhr zu achten, z.B. in Form von Heilpflanzentees.
Grippemittel
Sogenannte Grippemittel enthalten fast ohne Ausnahme ein Analgetikum/Antipyretikum.
Damit kombiniert findet man einen oder auch mehrere weitere Arzneistoffe.
Man kann einteilen in
Monopräparate, eventuell mit Vitamin C ergänzt, z.B. ASS (plus Vitamin C), Paracetamol (plus Vitamin C) oder Ibuprofen.
Zweifachkombinationen, die neben dem Analgetikum einen weiteren Wirkstoff enthalten, der sich gegen ein erfahrungsgemäß häufig auftretendes Symptom richtet.
Beispiel: Analgetikum plus Sympathomimetikum (gefäßverengend, gegen Schnupfen) oder Analgetikum plus Antitussivum.
Da Schnupfen bei der Erkältung in bis zu 100 % der Fälle begleitend vorkommt, sind Kombinationen mit einem Sympathomimetikum sinnvoll. solche Arzneimittel werden möglicherweise auch wegen des geringfügig aktivierenden Sympathomimetikums von den Kunden geschätzt.
Ein trockener Reizhusten tritt seltener aber immer noch häufig bei Erkältungen auf. Wenn sich im Verlauf der Erkältung ein zunächst trockener zum verschleimten Husten wandelt, ist das Antitussivum nicht mehr oder höchstens während der Nacht angezeigt.
Mehrfachkombinationen, die neben einem Analgetikum noch ein Sympathomimetikum eventuell plus Antihistaminikum, Coffein oder Antitussivum enthalten, entsprechen nicht den Vorstellungen einer gezielten, symptomorientierten Pharmakotherapie.
Insbesondere bei Kombinationen sollte man darauf achten, dass der einzelne Arzneistoff in einer ausreichenden Dosierung vorliegt.
Als Darreichungsform beliebt sind Brausetabletten oder Granulate - auch als Heißgetränk.
Wenngleich im Prinzip eine einfache ASS-Tablette einen ähnlichen Therapieerfolg erzielen könnte, so darf man den Wünschen der Kunden nach einem besonders auf die "Grippe" abgestimmten Arzneimittel durchaus nachkommen.
Pflanzliche Alternativen
Der Extrakt aus Pelargonium-Wurzel soll expektorierend und immunstimulierend wirken und eine Alternative für eine sozusagen prophylaktische Antibiotikatherpaie darstellen.
Eleutherococcus senticosus soll antiviral und immunstimulierend wirken und dadurch die Erkrankungsdauer verkürzen.
Vitamin C und Zink (50 - 80 mg pro Tag in mehreren Einzeldosen verteilt über eine Woche) verkürzen eine Erkältung signifikant; allerdings ist umstritten, ob diese Verkürzung klinisch relevant ist.
Ähnlich sieht die Datenlage bei den Immunstimulanzien aus: Sie besitzen gegenüber isolierten Zellen eindeutig stimulierende Wirkungen. Auch spricht eine Reihe von klinischen Studien für eine Verkürzung der Erkrankungsdauer durch Echinacea und andere, allerdings fällt diese Verkürzung nur geringfügig aus.
Das Konzept der Immunstimulierung ist wohl für die Vorbeugung besser geeignet als für die Akuttherapie.
Unterstützend werden diaphoretische Drogen empfohlen wie Holunder- oder Lindenblütentee; Schwitzkuren kommen allerdings nur bei stabilem Kreislauf in Frage.
Einreibungen mit ätherischen Ölen schaffen subjektiv Erleichterung, Vorsicht bei Kleinkindern, die in seltenen Fällen auf scharf riechende ätherische Öle mit verengten Atemwegen reagieren.
Weitere therapeutische Alternativen bieten die Homöopathie und die Balnoetherapie.
Für die Besserung einer postgrippalen Schwäche werden Multivitamine und Tonika angeboten.
Expertenseite: "Die Ansteckung"
Man nimmt an, dass sich Erkältungsviren über zwei Wege verbreiten, über den Luftweg als Tröpfcheninfektion und über Hand-Nase-Kontakte. Sowohl häufiges Lüften als auch die Verhinderung eines Hand-Nase-Kontakts oder die Desinfektion der Hände haben in Studien zu einer Reduktion von "Erkältungen" geführt.
Also: kein Händeschütteln, häufig Hände waschen, Einmaltaschentücher verwenden.
Kälte selbst scheint keine Rolle zu spielen. Kälte verringert die Durchblutung von oberflächlichen Haut- und Schleimhautpartien und verringert so die lokale Immunabwehr. Während man diesen Effekt für die Entstehung von Blasenentzündungen mitverantwortlich macht, sind Versuche fehl geschlagen, bei "verkühlten" Probanden größere Erkältungsraten nachzuweisen.
Die Influenza verbreitet sich mit dem Wind in kleinsten Tröpfchen (Aerosolen), die
Inkubationszeit beträgt 2-7 Tage.
Nicht jeder wird beim Kontakt mit den Viren krank, eine Übertragung bleibt in 30-50 % der Fälle symptomlos.
Die Influenzaviren greifen wie Rhinoviren Zellen der Nasenpassage an, machen an Rezeptoren der Zelloberfläche fest und dringen in die Zelle ein. Im Gegensatz zu Rhinoviren gelangen Influenzaviren jedoch weiter nach unten in den Atemwege, also bis zum Hals, zur Luftröhre oder in die Lungen.
Ein Influenzavirus sieht mit seinen zwei Stachelarten Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N) aus wie ein Morgenstern;
H hängt sich an die Rezeptoren, worauf das Virus eindringen kann, und seine Vermehrung beginnt;
die N-Moleküle helfen den in der Zelle entstandenen neuen Viren, aus der Zelle über die Membran zu entkommen;
die modernen verschreibungspflichtigen Neuraminidase-Hemmer können also die Ausbreitung der Viren im Organismus stören;
für eine dauerhafte Impfung müsste man eine Stelle auf dem Virus finden, die sich nicht verändert und die als Antigen erkannt wird.
Expertenseite: "Die auslösenden Viren"
Einteilung der Viren
Man teilt ein in Familie, Genus und Serotyp
Beispiel:
Familie: Picornaviridae
Durchmesser bis 30 nm, Übertragung aerogen, mechanisch oder oral
Genus: Rhinoviren
Es gibt humane, bovine (Rind) oder equine (Pferd) Rhinoviren. Unter den humanen finden sich ungefähr 100 verschiedene Serotypen; das Temperaturoptimum für die Vermehrung von Rhinoviren liegt bei 33 Grad.
Familie: Orthomyxoviridae
Durchmesser bis 120 nm, Genom aus 8 RNA-Strängen; Übertragung aerogen über Aerosole ("Tröpcheninfektion");
auf der Virushülle finden sich Glykoproteine H und N in Form von 8 nm langen "Spikes", so dass ein solches Virus wie ein Morgenstern aussieht.
Genus: Influenzaviren
Es gibt Pferde-, Vogel-, Schweine- und Menscheninfluenzaviren:
man differenziert weiter auf Grund der Antigenität von Strukturproteinen, woraus sich die Typbezeichnung A, B oder C ergibt;
zur genauen Charakterisierung gibt man an
den Ort der Isolierung,
die laufende Nummer des Stamms am Isolierungsort,
das Jahr der Isolierung und
die Antigenzusammensetzung z.B. H1N1
also beispielsweise
Influenza-A/Fujian/411/02 (H3N2)
Bei den A-Typen hat man bisher 15 unterschiedliche H- Subtypen und 9 unterschiedliche N-Subtypen gefunden, wovon 3 H- (H1, H2, H3) und 2 N-Typen (N1, N2) virulent für den Menschen sind.
Die im Jahr 2009 aufgetretene "Schweine-Grippe", "Mexiko-Grippe" oder "Neue Grippe" wird von einem H1N1-Influenza-Virus verursacht, der im Vergleich zu bisherigen Viren genetisch verändert ist. In der Folge sind herkömmliche Grippeimpfstoffe gegen H1N1 nicht ausreichend wirksam.
Die sog. "Vogel-Grippe" wird wiederum von H5N1-Viren verursacht, welche besonders aggressiv sind.
Grippaler Infekt, Erkältung
Es kommen rund 200 unterschiedliche Viren vor allem aus der Gruppe der Rhinoviren und Adenoviren in Frage, wobei sich der einzelne Erreger durch Mutationen verändern kann.
Deshalb ist es vermutlich aussichtslos, einen entsprechenden Impfstoff dagegen zu entwickeln.
Aus dem gleichen Grund kann der Organismus keine Immunität gegen "Erkältungsviren" entwickeln, da es einfach zu viele unterschiedliche Typen davon gibt.
Grippe, Influenza
Sie wird durch Influenzaviren ausgelöst. Die Unterteilung gelingt nach dem oben stehenden Muster.
Die Influenzaviren unterliegen ebenfalls immer wieder neuen Mutationen, so dass eine einmal erworbene Immunität gegen einen Stamm ein Jahr später möglicherweise nutzlos geworden ist, da sich dessen Antigene verändert haben.
Manchmal tritt durch eine Neuanordnung des Genoms ein ganz neuer Subtyp auf, der sich im Hämagglutinin- und/oder Neuraminidasetyp unterscheidet.
Gewöhnlich zirkulieren vom gefährlicheren A-Typ in der menschlichen Population nur ein oder zwei Subtypen, die dann auch im empfohlenen Grippeimpfstoff enthalten sind (derzeit H1N1 und H3N2).
Der B-Typ ist weniger variantenreich; von ihm sind keine Subtypen definiert.
Expertenseite: "Fieberkrämpfe"
Fieberkrämpfe treten am häufigsten in einem Alter zwischen 6 Monaten und 5 Jahren auf, sowohl zu Beginn beim Fieberanstieg aber auch nach einem bereits über mehrere Tage bestehenden Fieber.
Ungefähr jedes 30. Kind (3 %) erleidet einen Fieberkrampf, davon jedes 3. (also insgesamt 1 %) hat später einen weiteren oder mehrere Anfälle.
Ein Fieberkrampf hat mit einer Epilepsie nichts zu tun.
Meist hört ein Fieberkrampf nach ein paar Minuten ohne Spätfolgen von selbst wieder auf; während des Fieberkrampfs sollte man das Kind so lagern, dass das Verletzungsrisiko gering ist.
Ratschläge an die Eltern, falls bereits ein Fieberkrampf in der Vorgeschichte des Kindes aufgetreten ist:
- bei beginnenden Erkältungen häufiger Fieber messen
- ab 38,5 Grad sollte das Fieber gesenkt werden, entweder mit Fieberzäpfchen oder mit physikalischen Maßnahmen (Wadenwickel, Kind in eine Badewanne mit Wasser setzen, das 1 Grad unter der Körpertemperatur des Kindes warm ist)
- für einen beginnenden Fieberkampf erhalten die Eltern meist eine Diazepam-Rectiole als Notfallmedikament, welche leicht erreichbar im Kühlschrank aufbewahrt werden sollte; rectal angewandtes Diazepam wirkt innerhalb weniger Minuten;
Anwendungshinweis: Klistiere immer entleert und zusammen gedrückt aus dem After ziehen, eventuell nachher die Gesäßbacken des Kindes noch etwas zusammen drücken.
Es ist unklar, ob die Fiebersenkung tatsächlich das Risiko für einen weiteren Fieberkrampf senkt. Sicher ist jedoch, dass das Diazepam bei einem Fieberkrampf unterhalb 38,5 Grad besser krampflösend wirkt.
Expertenseite: "Grippeimpfung"
In den folgenden Fällen wird dringend zur jährlichen Grippeschutzimpfung geraten, weil eine Grippeinfektion mit hoher Wahrscheinlichkeit zu ernsten, eventuell lebensbedrohlichen Komplikationen führt:
- Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, z.B. bei Herzinsuffizienz
- Personen mit chronischen Lungenkrankheiten wie Asthma, chronische Bronchitis, Lungenemphysem
- Personen mit chronischen Nierenleiden
- Diabetiker
- Personen mit Immundefekten (angeborenen oder erworbenen, z.B. HIV) oder Immunsupprimierte z.B. nach Organtransplantation
- alle Personen über 60 Jahre
Ferner medizinisches Personal und andere Personen in Einrichtungen mit viel Publikumsverkehr (z.B. Lehrer) (hier geht es auch darum, dass solche Personen - sofern sie mit Grippeviren infiziert sind - die Grippewelle schnell weiter verbreiten)
Der volle Impfschutz ist nach 1-2 Wochen aufgebaut.
In eine akute Infektion sollte man nicht hinein impfen, da bei den ersten Anzeichen nicht erkennbar ist, was sich aus den Symptomen entwickelt.
Die Kombination aus Impfung plus Immunstimulans wie Echinacea ist weder gefährlich noch dem Impfschutz abträglich, sie ist aber vermutlich nicht sinnvoll.
Sollte der Impfstoff tatsächlich einmal nicht wirksam sein, weil ein neuer Erreger auftritt, kann innerhalb von 3 Monaten neuer Impfstoff produziert werden.