fortbildung
Kopfschmerzen
Fragen an den Kunden
- Für wen ist das Arzneimittel, welche Symptome treten auf, gibt es Begleitsymptome?
- Wo genau sitzen die Schmerzen?
- Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben? (eher drückend oder eher pochend usw.)
- Wie häufig treten die Kopfschmerzen auf und wie lange dauert eine solche Schmerzphase?
(Nach dem Motto: "Wer hat wann wie häufig welche Beschwerden und wie lange schon?")
- Nehmen Sie weitere Arzneimittel ein?
- Leiden Sie unter einer chronischen Erkrankung oder einer Allergie?
Es geht dabei um das Erkennen von Vorerkrankungen wie Asthma, Bluthochdruck oder einem Magenleiden; vielleicht ist das Arzneimittel für eine Schwangere oder ein Kind vorgesehen?
Eine bestehende Dauermedikation, insbesondere die Anwendung von Gerinnungshemmern, könnte zu Wechselwirkungen führen.
Arten von Kopfschmerz
Es ist wichtig, die drei häufigsten Kopfschmerzformen zu unterscheiden, nämlich
- Spannungskopfschmerz
- Migräne und
- Arzneimittel-induzierter Kopfschmerz
Die Einteilung wird dadurch erschwert, dass häufig Mischformen vom Spannungs- und vom Migränetyp vorkommen. Beim Spannungskopfschmerz unterscheidet man zwischen der akuten und der chronischen Form.
Zu einer Selbstmedikation kann man raten
- beim akuten Spannungskopfschmerz
- mit Einschränkung bei der Migräne
- eher nicht beim chronischen Spannungskopfschmerz
- gar nicht beim arzneimittelinduzierten Kopfschmerz
Zur Unterscheidung der Kopfschmerzformen:
Akuter Spannungskopfschmerz:
Leichte bis mittlere Schmerzintensität, eher pochend und selten einseitig;
körperliche Aktivität bessert den Schmerz, es tritt keine Übelkeit auf;
die Schmerzen treten an weniger als 15 Tagen im Monat auf, sie dauern zwischen 30 Minuten und einigen Tagen.
Chronischer Spannungskopfschmerz:
Tritt an mehr als 15 Tagen im Monat auf
Expertenseite: "Leitlinien Spannungskopfschmerz"
Migräne:
Mittelstarke bis starke Schmerzintensität, häufig einseitig pochend;
körperliche Aktivität oder Licht verschlechtern den Schmerz, häufig tritt Übelkeit als Begleiterscheinung auf;
die Attacke dauert 4 - 72 Stunden.
Expertenseite: "Leitlinien Migräne"
Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz:
Ist vom (chronischen) Spannungskopfschmerz schwer zu unterscheiden; Arzneimittel bessern nicht wirklich, jedoch ein Auslassversuch führt ebenfalls zu Schmerzen, in der Folge tritt der Schmerz an mehr als 10 Stunden täglich auf.
Kopfschmerzen als Nebenwirkung
Die Anwendung von Arzneimitteln aus folgenden Gruppen führt relativ häufig zu Kopfschmerzen:
- Calciumantagonisten (v.a. zu Beginn der Behandlung)
- Nitrate (v.a. zu Beginn der Behandlung)
- Gestagene und Östrogene
- Antihistaminika, auch Cimetidin und Ranitidin
Ferner:
- Ergotamin und Dihydroergotamin
- Triptane
- Nichtsteroidale Antiphlogistika = NSAIDs
- Analgetika
- Coffein
Jede Einnahme von Kopfschmerzmitteln an mehr als 20 Tagen im Monat deutet auf einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz hin - selbst bei Anwendung relativ geringer Tagesdosen.
Wann zum Arzt
Man sollte sich in der Apotheke davon überzeugen, dass kein "schwerer Fall" von Kopfschmerzen vorliegt, der sich nicht für eine Selbstmedikation eignet.
Kein schwerer Fall:
- die Kopfschmerzen treten nicht täglich oder fast täglich auf
- bei Patienten über 40 Jahre: die Kopfschmerzen sind bezüglich Intensität, Dauer und Lokalisation in dieser Form dem Patienten bekannt
- kein begleitendes Fieber mit Krankheitsgefühl und Nackensteifigkeit
- kein Hinweis auf eine Sinusitis (laufende Nase und einseitige Sekretspuren an der Rachenhinterwand)
- Zahnbefund in Ordnung
- kein Trauma, d.h. keine Gewalteinwirkung in der Vorgeschichte
- kein Hinweis auf Verwirrtheit des Kunden
- kein Hinweis auf einen Glaukomanfall mit Sehstörungen, Tränenfluss oder Rötung eines Auges
Behandlungsziele
Es sollen die akuten Schmerzen gestillt, mindestens jedoch weitgehend gelindert werden.
Eine Chronifizierung der Schmerzen möchte man verhindern, indem man Analgetika gibt; dabei muss man in jedem Fall die Dosis so niedrig wählen, dass der medikamenteninduzierte, also durch Arzneistoffe ausgelöste Kopfschmerz vermieden wird.
Bei der Prophylaxe, insbesondere der Migräneprophylaxe, möchte man die Häufigkeit und auch die Schwere der Attacken zumindest verringern.
Eingesetzte Darreichungsformen
Bei der Behandlung von Kopfschmerzen steht ein schneller Wirkungseintritt an erster Stelle.
Daher sind schnell frei setzende Arzneiformen im allgemeinen zu bevorzugen. Dazu gehören Brause- und Kautabletten, je nach Angebot auch Säfte oder Lösungen.
Auch "normale" Tabletten kann man vor dem Einnehmen in Wasser zerfallen lassen (nicht jedoch befilmte Formen oder Dragees!). Im Punkt Zerfallszeit können sich Tabletten verschiedener Hersteller recht deutlich unterscheiden, obwohl sie natürlich die Anforderungen des Arzneibuchs erfüllen, welches eine Zerfallszeit in Wasser von maximal 15 Minuten fordert. Hier ist der einfache Test in einem Wasserglas aufschlussreich.
Die sich langsam lösenden Arzneistoffe Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac gibt es als Salze, welche in Bezug auf einen schnellen Wirkungseintritt Vorteile besitzen.
Arzneistoffe und Wirkprofile
Die gängigen nicht rezeptpflichtigen Analgetika teilt man in zwei Gruppen ein:
- die eher zentral, nicht entzündungshemmend, nicht über eine periphere Prostaglandinsynthesehemmung wirkenden Stoffe; dazu zählt das Paracetamol;
- die eher peripher, entzündungshemmend, über eine periphere Prostaglandinsynthesehemmung wirkenden Stoffe; dazu zählen ASS, Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac, die allesamt in höherer Dosierung auch gegen Rheuma eingesetzt werden; sie sind NSAIDs oder NSAR (non-steroidal antiinflammatory drug, nicht-steroidale Antirheumatika).
Alle genannten Arzneistoffe sind bei Kopfschmerzen wirksam.
Die antientzündliche Komponente der NSAIDs könnte Vorteile bieten, der ihnen gemeinsame Wirkmechanismus bringt aber auch gewisse Risiken mit sich (siehe unter Risikoprofile).
Darüber hinaus steht eine dritte Gruppe von Arzneistoffen zur Verfügung, die Pyrazolone mit den Arzneistoffen Phenazon und Propyphenazon. Diese Stoffe besitzen heute nur noch eine untergeordnete Bedeutung.
Arzneistoffkombinationen
Kombinationen von Analgetika mit Coffein:
Der Zusatz von Coffein führt zu einem schnelleren Wirkungseintritt und zu einer stärkeren analgetischen Wirksamkeit. Es ergibt sich mit Coffein die Möglichkeit, analgetischen Wirkstoff einzusparen.
Coffein stand bzw. steht im Verdacht, das Risiko für einen Missbrauch von Analgetika zu erhöhen. Die in einer Tablette übliche Dosis von 50 mg Coffein entspricht einer guten halben Tasse Kaffee. Kaffeetrinker schätzen die euphorisierende Wirkung und damit das Missbrauchsrisiko von solchen Coffein-Dosen sicherlich anders ein als erklärte Abstinenzler.
Fazit: Die Kombination von ASS bzw. Paracetamol mit Coffein wird heute als sinnvoll akzeptiert.
Kombinationen von zwei analgetischen Arzneistoffen, z.B. ASS und Paracetamol:
Ein unterschiedliches Nebenwirkungsspektrum der beiden Arzneistoffe senkt das Risiko dosisabhängiger Nebenwirkungen. Allerdings wird es zwangsläufig schwieriger, beispielsweise eine allergische Reaktion einem Stoff genau zuzuordnen.
Darüber hinaus wird argumentiert, dass manche Personen auf ein Analgetikum schlecht ansprechen. Mit der Kombination wird die Ansprechrate erhöht, also die Wahrscheinlichkeit, dass ein Arzneimittel bei einem Patienten Wirkung zeigt.
Fazit: Bei einer individuell am Patienten orientierten Auswahl besitzen diese Kombinationen kaum Vorteile.
Risikoprofile der analgetischen Arzneistoffe
Prinzipiell gilt:
Alle Prostaglandinsynthesehemmer oder NSAIDs - und dazu zählen ASS, Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac - können den Magen reizen bis hin zu Blutungen. Ebenso müssen Asthmatiker besondere Vorsicht bei ihrem Einsatz walten lassen (Auslösung eines sogenannten "Analgetika-Asthmas").
Paracetamol wird in beiderlei Hinsicht günstiger eingeschätzt. Dagegen besitzt Paracetamol eine relativ hohe akute Toxizität, ein Leberschaden kann schon mit nur etwas mehr als der Tageshöchstdosis ausgelöst werden.
Alle rezeptfrei erhältlichen Analgetika können - sofern sie lange Zeit missbräuchlich angewandt wurden - zu Nierenschäden führen.
Ob sich das Risikoprofil der vier NSAIDs beim Einsatz gegen Kopfschmerzen in der Selbstmedikation unterscheidet, darüber lässt sich endlos streiten. Es ist fraglich, inwieweit Sicherheitsüberlegungen aus Daten herangezogen werden können, die üblicherweise aus Studien beim Einsatz als Antirheumatika gewonnen wurden.
Die Darreichungsform als gepufferte Tablette, Brausetablette oder Kautablette dürfte auf die Magenverträglichkeit ebenso einen Einfluss haben wie der Einnahmezeitpunkt (nüchtern oder nach dem Essen) und eine die Einnahme begleitende großzügige Trinkmenge.
Der nüchterne Magen reagiert empfindlicher auf eine Reizung. Als Konsequenz auf die Einnahme nach dem Essen ist allerdings zu erwarten, dass die Wirkung langsamer einsetzt.
Empfehlungen bei vorbestehenden Krankheiten
Asthmatiker
Mittel der Wahl: Paracetamol (zunächst Testdosis!).
Vorsicht:
Alle Prostaglandinsynthesehemmer wie ASS, Ibuprofen, Naproxen oder Diclofenac können die Lungenfunktion akut verschlechtern.
Dies gilt auch bei den in der Selbstmedikation relativ niedrigen Dosierungen.
Patienten mit Magenerkrankungen
Mittel der Wahl: Paracetamol.
Bestimmte Prostaglandine schützen den Magen, indem sie den Schleim und die Durchblutung erhöhen und die Säureausschüttung verringern.
Prostaglandinsynthesehemmer wie ASS, Ibuprofen usw. sind also mit Vorsicht oder gar nicht einzusetzen.
Probleme sind bei folgenden Patienten und den in der Selbstmedikation empfohlenen, analgetischen Dosierungen eher nicht zu erwarten.
Trotzdem ist Vorsicht angesagt.
Patienten, die niedrig dosierte ASS als Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen
Mittel der Wahl: Paracetamol.
Die zusätzliche Gabe von höher dosierter ASS hat keinen Einfluss auf die Thrombozytenfunktionshemmung, verschlechtert aber die Verträglichkeit.
Die gleichzeitige Einnahme von Ibuprofen und ASS niedrig dosiert verringert die Thrombozytenaggregationshemmung, also sollten - wenn überhaupt - beide Arzneistoffe mindestens 2 Stunden zeitversetzt gegeben werden.
Diabetiker
Mittel der Wahl: Paracetamol
In analgetischer Dosierung eventuell erlaubt: NSAID wie ASS, Ibuprofen
Prostaglandine spielen beim Insulin- und Glucosestoffwechsel eine Rolle.
Prostaglandinsynthesehemmer können in antiphlogistischer Dosierung eine Hypoglykämie auslösen!
Hypertoniker
Mittel der Wahl: Paracetamol (ohne Blutdruckwirkung)
Die chronische Anwendung von NSAIDs kann zu verringerter Flüssigkeitsausscheidung führen und den Blutdruck erhöhen.
Problemfälle: Kinder, Schwangere
Kopfschmerzen bei Kindern sollten zunächst vom Arzt abgeklärt werden.
Als Arzneistoffe kommen in Frage:
Ab der Geburt: Paracetamol
Ab dem dritten Monat zugelassen und ab dem 6. Monat verschreibungsfrei: Ibuprofen
Ab dem 6. Monat, sofern kein Infekt und kein Fieber besteht (hier Vorsicht:Reye-Syndrom!): ASS
Ab 12 Jahre verschreibungsfrei: Naproxen
Ab 14 Jahre verschreibungsfrei: Diclofenac
Schwangere sollten allgemein sehr vorsichtig im Umgang mit Arzneimitteln sein. Zunächst stehen nichtmedikamentöse Maßnahmen oder Pfefferminzöl lokal zur Wahl.
Paracetamol wird als Analgetikum angesehen, das in allen Phasen der Schwangerschaft vermutlich als sicher einzustufen ist.
ASS, Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac dürfen nicht im 3. Drittel der Schwangerschaft eingenommen werden. Ansonsten gibt es keine Hinweise auf fruchtschädigende Eigenschaften.
Dosierung für Erwachsene
ASS:
ED 500 - 1000 mg entspricht meist 1-2 Tabletten
TD 3000 mg oder 6 Tabletten
Wirkdauer 4 - 6 Stunden
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch
Ibuprofen:
ED 200 - 400 mg entspricht meist 1 (-2) Tabletten
TD 1200 mg oder 3/6 Tabletten
Wirkdauer 4 - 6 Stunden
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch
Paracetamol:
ED 500 - 1000 mg entspricht meist 1 - 2 Tabletten
TD 4000 mg oder 8 Tabletten
Wirkdauer 4 - 6 Stunden
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch
Naproxen oder Natriumsalz:
ED 200 (- 500 als Startdosis) mg entspricht 1 (-2) Tabletten
TD 600 - 750 mg oder 3 Tabletten
Wirkdauer 8 - 12 Stunden
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch
Diclofenac (-Natrium, -Kalium):
ED 12,5 (- 25) entspricht 1 (-2) Tabletten
TD 75 mg oder 3/6 Tabletten
Wirkdauer 4 - 6 Stunden
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch
Phenazon:
ED 500 - 1000 mg
TD 4000 mg
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch, schwach antiphlogistisch und spasmolytisch
Propyphenazon:
ED 500 - 1000 mg
TD 4000 mg
Wirkprofil: analgetisch, antipyretisch, schwach antiphlogistisch und spasmolytisch
Es ist sinnvoller, als Startdosis die höhere Dosis zu empfehlen, die dann auch wirkt, als von Beginn an am unteren Ende der Skala zu dosieren, was zu häufigem Nachdosieren wegen schlechter Wirksamkeit führt.
Beim Studium der Literatur fällt folgendes auf:
Bei Ibuprofen und Naproxen wird verschreibenden Ärzten eine höhere Dosierung angegeben als die in der Selbstmedikation vorgesehene. Sie lautet bei der Indikation Spannungskopfschmerz für Ibuprofen zwischen 400 und 600 mg und für Naproxen zwischen 500 und 1000 mg.
Alle Kopfschmerzmittel sollten nicht länger als 3 Tage hintereinander und insgesamt an nicht mehr als 10 Tagen pro Monat angewandt werden!
Prophylaxe von Kopfschmerzen
Zu einem Pestwurzextrakt gibt es klinische Studien bei Migräne. Das Mittel reduzierte sowohl die Attackenhäufigkeit als auch deren Intensität.
Aus pharmakologischen Untersuchungen kann man ableiten, dass der Einfluss auf den Prostaglandinstoffwechsel die Ursache sein könnte. Darüber hinaus sollen einige Inhaltsstoffe spasmolytisch und entzündungshemmend wirken.
Bei vielen Migränepatienten finden sich erniedrigte Magnesiumkonzentrationen im Gehirn, was zu einer Verengung von Blutgefäßen im Gehirn führen kann. Es sollten höhere Dosen über einen längeren Zeitraum versucht werden, also 300 - 600 mg täglich.
Von Ärzten wird ferner das verschreibungsfreie Cyclandelat empfohlen, welches bis heute keinen Stellenwert in der Selbstmedikation besitzt.
Pflanzliche und homöopathische Alternativen
Akut kann Pfefferminzöl topisch, Weidenrinde, aber auch Pestwurzextrakt versucht werden.
Die Domäne der alternativen Methoden ist jedoch die Prophylaxe (s.o.).
Die Homöopathie bevorzugt die Intervallbehandlung, beispielsweise mit
Atropa bellad., Cimicifuga, Cyclamen europ., Digitalis purp., Gelsemium semperv., Iris versic., Sanguinarium canad. oder entsprechenden Komplexmitteln.
Expertenseite: "Warum zum Arzt"
Von einer Selbstmedikation ist abzuraten wenn folgende Verdachtsmomente bestehen:
- es liegt ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz vor (durch Analgetika ausgelöst, als NW von Arzneimitteln, als Anzeichen einer Überdosierung?)
- es könnte ein Schmerz in Folge einer schlechten Blutversorgung, einer Entzündung von Arterien im Kopf, einer Blutdruckanomalie, einer akuten Blutung oder eines Tumors auftreten (insbesondere Kunden über 40 Jahre)
- es gibt Anzeichen für eine Hirnhautentzündung (verbunden mit Fieber und Nackensteifigkeit: Notfall!)
- eine akute Nebenhöhlenentzündung könnte die Ursache sein, wenn sich der Kopfschmerz beim Bücken verstärkt, wenn die Nase läuft oder wenn Sekret an der Rachenhinterwand zu finden ist
- bei Zahnerkrankungen
- Kopfschmerzen als Symptom einer Gehirnerschütterung
- Kopfschmerzen in Folge eines erhöhten Augeninnendrucks (Glaukomanfall)
Expertenseite: "Leitlinien Spannungskopfschmerz"
Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMGK) hat für die Diagnose und Therapie von Spannungskopfschmerzen Leitlinien veröffentlicht.
Es wird nach der Diagnosestellung folgende therapeutische Vorgehensweise empfohlen:
Nichtmedikamentöse Therapie:
Empfehlung von Ausdauersportarten, Entspannungstechniken, Biofeedback, Psychotherapie.
Medikamentöse Therapie:
Arzneimittel der 1. und 2. Wahl:
Kombination ASS + Paracetamol + Coffein
ASS
Ibuprofen
In Einzelfällen empfehlenswert:
- Paracetamol
- Kombination ASS + Paracetamol
- ASS + Vitamin C
- Naproxen
- Phenazon und Kombinationen
- Propyphenazon und Kombinationen
- Pfefferminzöl lokal
Achtung!
Diese Empfehlung beruht auf der Sichtung und Bewertung von publizierten klinischen Studien.
Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein nur "in Einzelfällen" empfohlenes Arzneimittel gleich oder sogar besser wirksam sein könnte als eines der 1. oder 2. Wahl.
Expertenseite: "Leitlinien Migräne"
Die DMGK bewertet die zur Selbstmedikation eines akuten Migräneanfalls zur Verfügung stehenden Arzneistoffe und Kombinationen wie folgt:
Arzneimittel der 1. Wahl:
ASS (1000mg)
Ibuprofen (400-600 mg)
Paracetamol (1000 mg)
Kombination aus ASS + Paracetamol + Coffein
Naratriptan
In Einzelfällen zu empfehlen:
ASS + Paracetamol
ASS + Vitamin C
Naproxen
Diclofenac
Phenazon und Kombinationen
Propyphenzon und Kombinationen
Die DMGK bewertet die zur Migräneprophylaxe in Selbstmedikation zur Verfügung stehenden Arzneistoffe wie folgt:
In Einzelfällen:
Magnesium
ASS niedrig dosiert
Pestwurz
Naproxen
Vitamin B2 (400 mg pro Tag)
Auch hier gilt die Aussage, dass diese Empfehlung auf der Sichtung und Bewertung von publizierten klinischen Studien beruht.
Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein nur "in Einzelfällen" empfohlenes Arzneimittel gleich oder sogar besser wirksam sein könnte als eines der 1. Wahl.