fortbildung
Venenleiden
Erkrankungen der Venen
Varikosis:
Krampfadern oder Varizen sind örtlich erweiterte Venen. Betroffen sind vor allem Venen des Unterschenkels und der Kniekehle, die geschlängelt und knotig erweitert hervor treten.
Eine angeborene Bindegewebsschwäche führt dazu, dass die Venen in ihrer Umgebung zu wenig Halt haben, oder eine Verschlussschwäche der Venenklappen lässt den Druck in den Venen ansteigen, so dass es zu einer Erweiterung kommt.
Krampfadern können auch in der Folge einer Beinvenenthrombose auftreten. In diesem Fall ist der Abfluss des venösen Blutes an anderer Stelle behindert.
Krampfadern sind kosmetisch störend, sie können aber auch ein Vorbote einer chronisch-venösen Insuffizienz sein.
Thrombophlebitis:
Es handelt sich um eine begrenzte Entzündung der oberflächlichen Venen mit starken Schmerzen und Rötung, Schwellung, Druckempfindlichkeit, Überwärmung, Verhärtung des Bereichs. Die Gefahr einer Thromboembolie ist gering.
Mit Kompression, Bewegung und einer antientzündlichen Therapie sollte die Thrombophlebitis nach einigen Tagen vorbei sein. Sie neigt jedoch zum wiederholten Auftreten.
Phlebothrombose:
Bei einer Phlebothrombose hat sich ein Blutgerinnsel in einer der tiefen Bein- oder Beckenvenen gebildet.
Folgende Faktoren sind für Thrombosen verantwortlich:
- Verlangsamung der Blutströmung
- Schädigung der Gefäßwand
- erhöhte Gerinnungsbereitschaft
- Die Blutgerinnsel gehen oft von nicht dicht schließenden Venenklappen aus, nach der Thrombusbildung kommt es zu einer Entzündung, und damit entstehen weitere Ansatzpunkte für die Bildung neuerlicher Blutpfröpfe.
- Eine tiefe Beinvenenthrombose ist immer ein akuter Notfall, da das Risiko einer Lungenembolie besteht! Eine solche Lungenembolie ist lebensgefährlich und verläuft in vielen Fällen tödlich - je nachdem an welcher Stelle der Thrombus im System der Lungenarterien stecken bleibt.
Es treten folgende Symptome auf, die jedoch häufig nicht leicht zu erkennen sind, so dass rund die Hälfte der Phlebothrombosen unerkannt bleibt:
- akute Stauungsanzeichen mit Ödem, Verfärbung des betroffenen Beins,
- Anstieg der Herzfrequenz, starke Schmerzen, eventuell Fieber.
- Charakteristischerweise treten Schmerzen in der Wade beim Zurückbiegen des Fußes auf oder die Fußsohlen reagieren schmerzhaft auf Druck.
Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI):
Der venöse Abfluss des Blutes ist beeinträchtigt.
Typische Symptome sind:
Schwere- oder Spannungsgefühl, Juckreiz, Verfärbung, Atrophie und Ekzeme der Haut, Wadenkrämpfe, zunächst Knöchel-, später Beinödeme
Man spricht vom postthrombotischen Syndrom, wenn nach überstandener Phlebothrombose das betroffene Gefäß und seine Klappen irreversibel geschädigt sind, und der Gefäßtonus von der Venenwand nicht mehr reguliert werden kann.
Es kommt dann zur CVI.
Man teilt die CVI in 3 Stadien ein:
Stadium I: Varikosis am Bein ohne Hautveränderungen, Stauungszeichen wie abendliches Schweregefühl und Knöchelödeme, nächtliche Wadenkrämpfe.
Stadium II: zusätzlich treten Hautveränderungen (Stauungsdermatitis) und eine Hyperpigmentierung am Unterschenkel auf; in schwereren Fällen ist ein Gewebeumbau mit einer Verhärtung nachzuweisen.
Stadium III: es tritt ein Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris), ein "offenes Bein" auf.
Der Venenkunde
Venenveränderungen sind sehr weit verbreitet. Vor allem in den Sommermonaten hat jeder zweite einmal pro Woche typische Beinbeschwerden, Erweiterungen kleinster Hautgefäße (Teleangiektasien) oder Krampfadern.
Man rechnet durchschnittlich mit über 200 Patienten pro Apotheke mit CVI und über 50 pro Apotheke mit Ulcus cruris.
Die Apotheken haben die Aufgabe, den Kunden für einen frühzeitigen Arztbesuch zu sensibilisieren und Venenpatienten durch Beratung zu begleiten.
Mit rund 30000 Todesfällen pro Jahr wegen Lungenembolie, meist infolge tiefer Beinvenenthrombosen, handelt es sich bei Venenerkrankungen nicht immer nur um Bagatellen oder um rein kosmetische Probleme.
Es ist ein aktives Zugehen auf die Kunden wünschenswert, eventuell mit Messaktionen, schriftlichen Hintergrundinformationen und Schaufensterdekorationen.
Auch bei einer "therapeutischen Lücke" ist eine Beratung nötig, wenn nämlich der Kunde beim Arzt war, auf Grund von Verordnungszwängen jedoch keine Therapie eingeleitet wurde.
Hier wäre die arztgestützte Selbstmedikation ein Ansatz, sofern der Arzt dazu bereit ist.
Auch nach der Verordnung bzw. dem Anmessen von Kompressionsstrümpfen sollte man in der Apotheke die Ohren und Augen offen halten. Die Compliance ist bei der Kompressionstherapie sehr schlecht. Vielleicht muss man den Kunden davon überzeugen, die Kompressionsstrümpfe zumindest an solchen Tagen anzuziehen, an denen eine erhöhte Venenbelastung zu erwarten ist. Begleitend wären dann Venenmittel die bessere Alternative als gar nichts zu unternehmen.
Nach der Schwangerschaft bilden sich die Krampfadern bei vielen zurück bei anderen jedoch nicht. Auch das wäre ein Fall für eine Venenberatung.
Bei vielstündigen Reisen in sitzender Position z.B. im Bus oder im Flugzeug können Reisethrombosen auftreten. Neben einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme wären hier zusätzlich Stütz- oder besser Kompressionsstrümpfe angebracht. Es ist auf bequeme, nicht abschnürende Kleidung zu achten.
Fragen an den Kunden: die Symptome
Klären Sie ab, ob der Kunde über folgende Symptome klagt:
Die Beine sind müde und schwer, sie spannen, kribbeln, jucken und sind insbesondere nachts ruhelos; Schuhe, die morgens noch passen, werden im Lauf des Tages unerträglich;
die Waden zwicken, es treten nachts Krämpfe auf.
Längeres Sitzen (im Bus oder Flugzeug?) oder Stehen und das Heben schwerer Gegenstände verschlimmern die Beschwerden.
Spricht die tageszeitliche oder jahreszeitliche Rhythmik für ein Venenleiden?
Venenbeschwerden treten bevorzugt nachmittags auf und werden zum Abend hin stärker, sie nehmen im Sommer bei Wärme und bei direkter Sonnenbestrahlung ebenso zu wie in der Sauna oder nach Warmbädern.
Sind dem Kunden Einschränkungen der Leber- oder Nierenfunktion bekannt?
Ist er Diabetiker oder herzkrank?
Nimmt eine Kundin Östrogene ein? (Erhöhte Thrombosegefahr)
Oder gibt es Hinweise auf Haut- oder Bindegewebsentzündungen, die beispielsweise von Insektenstichen oder von intensivem Kratzen kommen können?
Könnte eine arterielle Verschlusskrankheit oder ein orthopädisches Problem an Wirbelsäule, Hüfte oder Knie vorliegen? In solchen Fällen können ähnliche Beschwerden wie bei Venenleiden auftreten.
Therapieziele
Von den möglichen Auslösern einer Venenerkrankung lässt sich in gewissem Maß das
Übergewicht oder eine sitzende oder stehende Tätigkeit beeinflussen.
Im Vordergrund steht die Verbesserung des Blutflusses und damit eine Druckentlastung in den Venen. Dies führt zu einem geringeren Querschnitt der Gefäße, was seinerseits die Fließgeschwindigkeit anhebt und die Verschlussfähigkeit der Venenklappen verbessert.
In jedem Fall ist eine möglichst frühzeitige Beeinflussung der Situation anzustreben. Bereits eingetretene Veränderungen des umgebenden Gewebes, der Haut oder der Venenwände lassen sich nicht mehr rückgängig machen, allerdings kann man das Fortschreiten einer venösen Insuffizienz mit ihren Folgeerscheinungen verlangsamen.
Die Behandlungsempfehlung sollte sich am Stadium der Erkrankung orientieren:
Am Anfang steht die Förderung der Muskelpumpe und das Training der Wadenmuskulatur. Eine leichte Kompression mit Hilfe von Stützstrümpfen (Kompressionsklasse I) kann ebenso wie Venenpräparate empfohlen werden.
Im fortgeschrittenen Stadium ist eine stärkere Kompression notwendig, um die erweiterten Venen zu verengen, die Venenklappen fester schließen zu lassen und die Rückflussgeschwindigkeit zu erhöhen. In der Folge gehen Ödeme zurück.
Venenpräparate sollen die Venen abdichten und auf diese Weise Ödeme reduzieren. Sie sollen auch den Venentonus erhöhen, also den Querschnitt der Venen verringern und lokale Entzündungsreaktionen auf der Innenwand der Gefäße reduzieren und damit auch dazu beitragen, Folgeerscheinungen der Veneninsuffizienz zu verringern.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Der Kunde sollte "venengesund" leben:
Nach der SS-LL-Regel ist es schlecht zu sitzen und zu stehen, gut ist es zu laufen und zu liegen.
Geeignete Sportarten für die tägliche Bewegung sind Schwimmen, Laufen, Wandern/Walking, Radfahren; ungeeignet sind Kraftsportarten, da sie den Venendruck erhöhen.
Zwischendurch sollte man so oft wie möglich die Beine hochlegen, immer wieder umhergehen, auf dem Fußballen wippen oder vom Sitzen aufstehen.
Nikotin schädigt die Gefäße, also Nichtraucher werden!
Alkohol erweitert die Gefäße ebenso wie Wärme, also auf Sauna, heiße Bäder, Wärmflaschen und Solarien verzichten, es stattdessen mit Kneippschen Wasseranwendungen und Wechselduschen versuchen.
Ganz wichtig sind bequeme Schuhe mit niedrigen Absätzen, damit die Muskelpumpe der Wadenmuskulatur eingesetzt wird.
Möglichst keine Lasten schleppen und Übergewicht abbauen.
In der Ernährung die Flavonoidaufnahme erhöhen, indem man mehrmals täglich Obst und Gemüse zu sich nimmt.
Die Therapie der Wahl ist die Kompressionstherapie mit einem ausreichend hohen Druck am Knöchel.
Allerdings halten sich die Patienten nur ungenügend an entsprechende ärztliche Vorgaben. Nicht nur das Tragen von Kompressionsstrümpfen ist gewöhnungsbedürftig, auch das Anlegen stellt insbesondere ältere Patienten vor große Probleme.
Therapie mit Arzneimitteln
Es kommen Substanzen mit folgenden Eigenschaften in Frage:
- membranabdichtend: damit wird die Durchlässigkeit der Gefäße für Flüssigkeit und Eiweiß verringert, Ödeme entstehen nicht mehr so leicht
- venentonisierend: der Gefäßquerschnitt der Venen wird geringer
- entzündungshemmend an der inneren Gefäßwand (Endothel)
Mit Hilfe dieser Eigenschaften werden die subjektiven Beschwerden wie Spannungs- und Schweregefühl und die Neigung zu Wadenkrämpfen gemildert.
Man verwendet die Begriffe Venentherapeutikum und Ödemprotektivum häufig synonym.
Die pflanzlichen Stoffe gehören zu den Saponinen (wie Aescin) oder zu den Flavonoiden (wie Rutin; sie wurden früher als "Vitamin P" wie Permeabilitätsfaktor angesehen) oder sie haben Rutin als Ausgangsverbindung und sind chemisch abgewandelt (Hydroxyethylrutosid, Troxerutin).
Diuretische bzw. aquaretische Stoffe zur Ödemausschwemmung kommen nur zu Beginn in Frage, um Ödeme so weit zu reduzieren, dass eine Kompressionstherapie begonnen werden kann. Diuretika können die Neigung zu Thrombosen fördern. Somit sollten in der Selbstmedikation auch keine entsprechenden entwässernden Drogen bei "dicken Beinen" wegen CVI empfohlen werden.
Zum Einsatz als Venentherapeutikum oder Ödemprotektivum kommen insbesondere:
Rosskastaniensamenextrakt:
mit verschiedenen (Triterpen-)Saponinen; wichtigstes Saponin ist das Aescin, das selbst wiederum ein Gemisch aus mehreren Verbindungen darstellt
Mäusedornwurzelstock:
enthält verschiedene (Steroid-)Saponine (Ruscogenine)
Rotes Weinlaub:
enthält eine Reihe von Flavonoiden
Steinkleekraut:
enthält Cumarin und Flavonoide
Buchweizenkraut:
enthält Rutin bzw. Rutosid
Oxerutin (=Hydroxyethylrutosid) und Troxerutin:
stellen ein synthetisch abgewandeltes Rutosid dar, es handelt sich um Ethylether des Rutosids
Diosmin:
ein Flavonoid, das in Citrusarten vorkommt; es wird halbsynthetisch aus Hesperidin, einem Flavonoid aus Zitrusfrüchten gewonnen
Neben den Ödemprotektiva könnten auch Mittel eine Empfehlung wert sein, welche die Fließeigenschaften des Blutes verbessern. Dazu zählen Knoblauch und Fischöl.
siehe auch: Expertenseite: "klinische Prüfungen von Venenmitteln"
Externa:
Die Externa werden gerne angewandt, es ist jedoch fraglich, ob die Wirkung über den prinzipiell nützlichen Massageeffekt hinaus geht.
Die Permeation von Heparin in ausreichend hoher Konzentration (mindestens 30000 bis 60000 Einheiten pro 100 g Salbe) ist allgemein akzeptiert. Deshalb besitzt die Anwendung von Heparin bzw. Heparinoiden als gerinnungshemmende Stoffe einen pharmakologischen Hintergrund. (Heparin bzw. Heparinoide wirken im Gegensatz zu ASS in venösen Gefäßen thromboseprophylaktisch; die Wirkung von ASS bezieht sich auf die Prophylaxe arterieller Thromben.)
Externa sollten mehrmals täglich leicht von unten nach oben einmassiert werden.
Nicht massieren bei frischen Venenerkrankungen oder Thrombosen (Emboliegefahr). Hier kommt ein Salbenverband in Frage (Arzt).
An Homöopathika kommen zum Einsatz:
- Aesculus hippoc.
- Hamamelis virg.
- Lachesis
- ferner Kombinationspräparate
Expertenseite: "Funktion der Venen"
Man unterteilt in oberflächliche Venen, die tiefen Beinvenen und die Verbindungs- oder Perforansvenen, welche das Blut im Normalfall immer von der Oberfläche in die Tiefe leiten.
Als Antriebspumpe für den Blutfluss in der Tiefe fungieren der Pulsschlag der benachbarten Arterien und die Kontraktion der die Venen umgebenden Muskulatur.
In allen Venen sorgen Venenklappen, das sind Ausstülpungen der Veneninnenwand, dafür, dass das Blut nur "bergwärts" in Richtung Herz fließt.
Das oberflächliche Venensystem liegt allerdings außerhalb der Muskelpumpe, da es von außen natürlicherweise nicht komprimiert wird (außer man erzeugt von außen z.B. mit einer Bandage Druck). Deshalb ist auch das oberflächliche Venensystem beispielsweise bei nicht mehr korrekt schließenden Klappen von der chronisch-venösen Insuffizienz betroffen, obwohl es nur 5 - 10 % des Blutes transportiert, der Rest fließt über die tiefen Beinvenen ab).
Am häufigsten von Varikosis betroffen sind die beiden großen oberflächlichen Stammvenen, nämlich die kleine Rosenader (Vena saphena parva), die auf der Rückseite der Wade in Höhe der Kniekehle in die tiefe Beinvene mündet und die große Rosenader (Vena saphena magna), die an der ganzen Innenseite des Beins hochzieht bis in die Leistengegend, wo sie in die tiefe Beinvene übergeht.
Die Venen stehen über Venolen in Verbindung mit den Kapillaren. Ein erhöhter Venendruck kann bis zu diesen Gefäßen zurück reichen; es entstehen dann Ödeme, die ersten klinischen Zeichen einer CVI. Das abendliche Schwere- oder Spannungsgefühl in den Beinen ist als erstes Anzeichen dafür zu werten.
Mit der Flüssigkeit gelangen auch rote Blutkörperchen durch die unter dem Druck durchlässiger gewordenen Kapillaren in das Gewebe. Die Blutzellen werden dort abgebaut, das Eisen-Pigment bleibt und es kommt zur Braunpigmentierung am Unterschenkel.
Auf die Dauer tritt neben die Schwellung und das Spannungsgefühl auch eine Unterversorgung der Haut mit Sauerstoff und Nährstoffen. In der Folge wird subkutanes Fettgewebe abgebaut und durch (minderwertiges) Bindegewebe ersetzt. Das Bein wird um den Knöchel dünner und nimmt eine andere Form an, es entsteht das "Flaschenbein".
Weil das neue Gewebe stoßempfindlich ist reißt es schnell ein und die entsehende Wunde heilt schlecht. Damit mündet die CVI im Ulcus cruris, dem Unterschenkelgeschwür oder offenen Bein.
Expertenseite: "ärztliche Maßnahmen bei Erkrankungen der Venen"
Der Arzt setzt zu Beginn einer Kompressionsbehandlung möglicherweise Diuretika ein, um ein Ödem auszuschwemmen. Für eine länger dauernde Therapie sind Diuretika ungeeignet, da ein Flüssigkeitsentzug die Fließfähigkeit des Blutes verringern könnte.
Das Mittel der Wahl ist für den Arzt die Kompressionstherapie. Bei vorhandenen Ödemen kann zunächst von Hand ein gewickelter Verband angelegt werden, später wird man zu einem fertigen Kompressionsstrumpf mit ausreichendem Druck greifen.
Bei arteriellen Durchblutungsstörungen (z.B. wegen eines arteriosklerotischen Verschlusses) und bei manchen Hauterkrankungen darf eine Kompressionstherapie nicht durchgeführt werden.
Oberflächliche, kleinere Krampfadern können verödet (sklerosiert) werden. Dazu spritzt der Arzt ein Mittel in den betroffenen Venenabschnitt, welches zu einer örtlichen Entzündung und anschließendem Verschluss der Vene führt. Es kann sein, dass eine Verödung keinen bleibenden Erfolg zeigt. Insbesondere Besenreiser treten häufig an anderer Stelle wieder auf.
Beim Venenstripping werden Stammvenen wie die Vena saphena magna oder die Vena saphena parva (s.o.) mit zwei Schnitten abgetrennt und mit Hilfe einer Sonde gezogen. Bei dieser Methode muss sichergestellt sein, dass das Blut über die tiefen Venen gut abfließen kann.
Expertenseite: "klinische Prüfungen von Venenmitteln"
In klinischen Prüfungen nach modernem Standard sind bei einer Reihe von Präparaten folgende Wirkungen belegt:
- Reduktion des Unterschenkelvolumens, d.h. Ödemreduktion
- Rückgang der subjektiven Beschwerden wie Spannungs- und Schweregefühl
Es ist allerdings strittig, ob die belegten Wirkungen klinisch insofern relevant sind, dass sie tatsächlich ein Fortschreiten der CVI und Spätfolgen der CVI beeinflussen oder gar verhindern können.
Die Experten sind sich einig, dass eine Kompressionstherapie einer medikamentösen Therapie überlegen wäre, wenn denn die komprimierenden Maßnahmen von den Patienten auf die Dauer auch tatsächlich durchgeführt, d.h. die Strümpfe täglich angelegt werden.
Man sollte von den Venenmitteln bzw. Ödemprotektiva nicht zu viel erwarten, allerdings sind die - möglicherweise bescheidenen Wirkungen - im klinischen Versuch belegt und man kann guten Gewissens in der Apotheke darauf verweisen.