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Verstopfung
Die Definition der Verstopfung (Obstipation)
Häufig haben die Kunden andere Vorstellungen von einem geregelten Stuhlgang als die Mediziner. Definitionsgemäß ist von dreimal täglich bis dreimal die Woche alles normal.
Bei dem Wunsch nach einem Abführmittel stehen allerdings subjektive Beschwerden im Vordergrund:
- zu seltener oder unregelmäßiger Stuhlgang, wobei die objektive medizinische Definition von weniger als 3 mal pro Woche in der Einschätzung der Beschwerden kaum eine Rolle spielt
- schwer auszuscheidender Stuhl, heftiges Pressen nötig
- harter, das heißt immer: wasserarmer Stuhl
- eventuell auch nur Völlegefühl
Auch heute noch dürften falsche Überzeugungen bei der (Dauer-)Einnahme von Abführmitteln eine Rolle spielen. Der Wunsch nach Gewichtsabnahme, Reinigung, Entschlackung oder Ausleitung von Schadstoffen führt zu einer Anwendung, die weder sinnvoll oder begründbar noch von den Anwendungsgebieten gedeckt ist.
Laxanzien sind angebracht bei Obstipation und vor Operationen und manchen Untersuchungen im Bereich des Darms.
Bei folgenden Erkrankungen kann es medizinisch sinnvoll sein, durch Laxanzien die Bauchpresse beim Stuhlgang zu entlasten:
- chronische Bettlägerigkeit
- begleitend zu einigen Arzneimitteln, welche Darmträgheit hervor rufen (s. Ursachen der Verstopfung)
- bei analen Erkrankungen wie Hämorrhoiden, Fissuren
- bei Missbildungen von Blutgefäßen (Aneurysmen)
- bei schwerer Hypertonie
- nach Venenthrombosen oder Lungenembolie
- nach Operationen
Expertenseite: "Formen der Obstipation"
Wann zum Arzt?
Die Verstopfung ist ein häufiges und meist harmloses Symptom, welches mit Hilfe von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und einer Anpassung des Lebensstils gut behandelt werden kann. Es geht um die entscheidende Frage, bei welchen Patienten ein Arzt eingehendere Untersuchungen veranlassen würde.
Bei jeder kürzlich, d.h. innerhalb der letzten sechs Monate aufgetretenen Verstopfung und insbesondere bei Patienten über 45 Jahre wird es nötig sein, eine organische Ursache, insbesondere Darmkrebs auszuschließen.
Verdächtig sind folgende Umstände bzw. Begleitsymptome:
- die Verstopfung tritt plötzlich auf
- sie tritt in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schmerzen auf
- es sind Beimengungen von Blut oder Schleim vorhanden
- die Verstopfung wechselt sich mit Durchfall ab
- die Verstopfung ergibt sich wegen vermeintlich vorhandener "Hämorrhoiden", die noch nicht medizinisch abgeklärt sind
Bei Hinweisen auf einen Darmverschluss handelt es sich um einen Notfall:
Es treten neben der Verstopfung Blähungen, krampfartige Schmerzen und eventuell seltsame Darmgeräusche oder Fieber auf.
Eine chronische Verstopfung sollte ebenso vom Arzt behandelt werden.
Kinder unter 12 Jahren sind kein Fall für die Selbstmedikation. Der Arzt sollte sich davon überzeugen, dass kein organischer Befund vorliegt. Auch eine psychogene Ursache oder eine Trotzreaktion ist in Betracht zu ziehen, die nicht einfach mit Abführmitteln aus der Welt zu schaffen ist.
Ausnahme: Ein harter Stuhlgang tritt in direktem Zusammenhang mit einer Nahrungsumstellung auf, z.B. bei Säuglingen nach Gabe der ersten halbfesten Beikost oder bei Umstellung von Muttermilch auf Flaschennahrung. In diesem Fall genügt es meist, die Nahrung mit ein wenig Milchzucker anzureichern.
Ursachen der Verstopfung
An erster Stelle wird unser moderner Lebensstil der industrialisierten Welt verantwortlich gemacht, welcher neben wenig körperlicher Aktivität die bei uns übliche Ernährung mit relativ wenig Ballaststoffen und geringer Flüssigkeitsaufnahme mit sich bringt.
Aber:
Patienten mit Darmträgheit nehmen im Durchschnitt weder weniger Ballaststoffe oder Flüssigkeit zu sich noch bewegen sie sich weniger als die nicht betroffene Bevölkerungsgruppe.
Expertenseite: "Ballaststoffe"
Auch auf Reisen oder im Urlaub kommt es vor, dass die plötzlich veränderte Lebensweise oder die ungewohnte Nahrung eine Verstopfung hervor ruft.
Folgende Arzneimittel können eine Darmträgheit auslösen:
- Opiate (bei der Therapie von Tumorschmerzen, egal ob mit schwachen oder starken Opiaten, immer ist mit einer Obstipation zu rechnen, die über den ganzen Therapiezeitraum erhalten bleibt oder sich sogar verschlimmert; Opiate müssen meist von Therapiebeginn an neben Laxanzien gegeben werden)
- zu den Opiaten zählen auch die rezeptpflichtigen Hustenstiller Codein und Dihydrocodein
- Mineralstoffe wie Eisen oder Calcium (auch an Antazida denken!)
- Anticholinergika (Antidepressiva, Neuroleptika, Parkinsonmittel)
- Antihypertonika
- Diuretika
Auch die chronische Anwendung von Abführmitteln führt zu einer Darmträgheit!
Bei folgenden Grunderkrankungen findet sich recht häufig eine Obstipation:
- Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
- Reizdarm
- entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
- Diabetes
- Morbus Parkinson
- Depression
- neurologische Erkrankungen des Rückenmarks oder MS
Verstopfung bei Schwangeren und Kindern
Die Peristaltik ist bei Schwangeren oft herab gesetzt. Eine Darmträgheit zählt deshalb zu den häufigen Beschwerden während der Schwangerschaft. Neben allgemeinen Ernährungsratschlägen (ausreichende Zufuhr von Ballaststoffen, Obst, Gemüse, eventuell in Form von Säften) können möglichst mild wirkende Laxanzien empfohlen werden, also zunächst Quellstoffe, dann osmotisch wirkende Zucker oder Macrogol, eventuell auch Bisacodyl. Auf die weniger günstig beurteilten Anthrachinone kann verzichtet werden.
Kinder unter 12 Jahren sind kein Fall für die Selbstmedikation (siehe "Wann zum Arzt?")
Allerdings kommt es schon einmal vor, dass die Verstopfung eindeutig auf eine unbedachte Ernährung (zu viel Schokolade?) oder eine Ernährungsumstellung bei Säuglingen oder Kleinkindern zurück zu führen ist. Im Ausnahmefall kann man ein lokal wirkendes Mittel einsetzen, oder man hält sich ebenfalls an die Regel, je milder desto besser.
Die Laxanzien
Man teilt die Laxanzien nach Wirkmechanismus oder nach Wirkungseintritt ein.
Einteilung nach Wirkmechanismus
Füll-, Quell- oder Ballaststoffe
Flohsamen bzw. indische Flohsamen:
Es handelt sich laut Arzneibuch um die reifen Schalen verschiedener Plantago-Arten (Psylli semen aus Pl. afra oder Pl. indica; Plantaginis ovatae semen aus Pl. ovata). Sie enthalten mit rund 10 % relativ wenig Öl, welches vermutlich auch nur geringfügig resorbiert wird, da Flohsamen als Ganzdroge angewandt werden. Quellungszahl mindestens 9.
Flohsamenschalen (Plantaginis ovatae seminis tegumentum aus Pl. ovata):
Da sich die meisten Quellstoffe in der Samenschale befinden, ist diese Droge durch eine außerordentlich hohe Quellungszahl von mindestens 40 gekennzeichnet.
Leinsamen (Lini semen):
Leinsamen kann unbehandelt, vorgequollen in Wasser oder gequetscht bzw. mit angebrochener Schale eingenommen werden. Quellungszahl mindestens 4 (Ganzdroge) oder 4,5 (Pulverdroge). Die Zerkleinerung der Droge erhöht die Quellung also nur unbedeutend.
Leinsamen ist auf Grund seines rund 40 %igen Ölanteils recht energiereich, allerdings wird aus der nur gequollenen Ganzdroge vermutlich ein geringer Prozentsatz davon aufgenommen.
Osmotisch wirkende Laxanzien
Salinische Mittel:
Glaubersalz (Natriumsulfat) und Bittersalz (Magnesiumsulfat); im Gegensatz zum Kation Natrium bzw. Magnesium wird das Anion Sulfat nicht resorbiert, bleibt im Darminneren zurück und bindet dort Wasser.
Beide Salze sollten als rund 4 %ige Lösung eingenommen werden, beispielsweise 10 bis 20 g Salz in 250 bis 500 ml (!) Wasser gelöst.
Zuckerähnliche Stoffe:
Lactulose und Lactitol werden enzymatisch im Dünndarm nicht angegriffen, werden demnach nicht resorbiert und gelangen so in den Dickdarm. Dort binden sie osmotisch Wasser; außerdem werden sie dort von Darmbakterien zu kürzeren Molekülen zersetzt; diese Stoffe regen die Darmmotorik an und binden ihrerseits zusätzlich Wasser.
Macrogol (Polyethylenglykol) wird im Darm weder abgebaut noch resorbiert. Es bindet dort ebenfalls osmotisch Wasser.
Sekretagoga (=Hydragoga) bzw. Antiresorptiva:
(früher: die Darmschleimhaut reizende oder stimulierende Mittel)
Sowohl Bisacodyl als auch Natriumpicosulfat lassen verstärkt Wasser in den Dickdarm einströmen. Da Bisacodyl den Magen reizt, wird es als dünndarmlösliches Dragee angeboten; außerdem muss Bisacodyl enzymatisch noch in die pharmakologisch wirksame Form überführt werden. Beides führt zu einer (eventuell gewünschten) Verzögerung des Wirkungseintritts im Vergleich zu Natriumpicosulfat. Dieses steht allerdings auch als genau und individuell dosierbare Tropflösung zur Verfügung.
Die pflanzlichen Anthrachinone führen ebenfalls zu einem Wassereinstrom in den Darm. Sie stammen von Sennes, Aloe oder Faulbaum. Ihr Einsatz wird heute zunehmend in Frage gestellt, nachdem einige Eigenschaften auf ein mögliches zusätzliches toxikologisches Potenzial hindeuten, welches die anderen Laxanzien nicht aufweisen.
Das früher allseits bekannte Rizinusöl bzw. die in ihm enthaltene Ricinolsäure wirkt ebenfalls sekretagog und antiresorptiv.
Sogenannte Gleitmittel wie Paraffin oder Docusat-Natrium werden heute sehr kritisch betrachtet und nicht mehr empfohlen.
Einteilung nach Wirkungseintritt
Sehr schnell wirkende Mittel:
Rektal angewandte wirken nach 13 bis 30, spätestens 60 Minuten;
sie enthalten Glycerol, Sorbitol, nicht resorbierbare Salze oder Bisacodyl oder sie setzen Kohlendioxid frei.
Nach Stunden oder über Nacht wirkende:
Rizinusöl wirkt in einer Dosierung von cirka 20 ml bereits nach 2, spätestens nach 8 Stunden. Auch die salinischen Abführmittel Glauber- bzw. Bittersalz können sich bereits nach 2 bis 4 Stunden bemerkbar machen, sofern sie als isotonische Lösung eingenommen wurden; in konzentrierterer Form, also in hypertoner Lösung dauert es mit rund 8 Stunden etwas länger.
Abhängig von der Dosierung wirkt Natriumpicosulfat nach 4 bis 6, eventuell 8 Stunden; Lactulose bzw. Lactitol benötigen dosisabhängig mindestens 2, meistens eher 10 Stunden, eventuell auch 2 Tage.
Die Wirkung von Bisacodyl oral setzt nach 6-12 Stunden,
die der Anthraglykoside nach 8 bis 12 Stunden ein.
Eine Latenzzeit von rund 8 Stunden hat den Vorteil, dass bei einer Einnahme am Abend der Darm leichter zu einer regelmäßigen Entleerung am nächsten Morgen erzogen werden kann.
Nach einem oder mehreren Tagen bzw. prophylaktisch wirkende:
Quell- und Ballaststoffe benötigen insbesondere bei einer verlängerten Transitzeit bis zu drei Tage, weshalb sie bei einer akuten Verstopfung in den Augen der Anwender zu spät Erleichterung bringen können.
Risiken und Wechselwirkungen
An erster Stelle steht der Missbrauch, also die dauernde Anwendung von Abführmitteln.
Ein zu intensiver oder zu häufiger Einsatz von Laxanzien führt zur Darmträgheit durch Gewöhnung, eventuell zu einem Verlust von Elektrolyten, insbesondere von Kalium. Der Kaliummangel zieht wiederum eine abgeschwächte Darmperistaltik nach sich zieht.
Ein Kaliummangel steigert darüber hinaus die Empfindlichkeit des Herzens für Herzglykoside.
Das Risiko für einen Kaliummangel wird durch die gleichzeitige Einnahme von Diuretika und Kortikosteroiden erhöht.
Schleimhautreizende Anthrachinone können die Darmschleimhaut und die enthaltenen Nervenendigungen schädigen; es lagern sich (reversibel) Pigmente in die Dickdarmschleimhaut ein (Melanosis coli).
Grundsätzlich sind bei allen AbführmittelnVerdauungsbeschwerden, z.B. in Form von Blähungen oder Bauchschmerzen möglich.
Quellstoffe können die Resorption anderer Arzneistoffe verzögern oder vermindern; dies lässt sich durch einen zeitlichen Abstand der Einnahme lösen.
Die Kationen von salinischen Abführmitteln können resorbiert werden (Gegenanzeige Niereninsuffizienz). Dies ist bei Natrium im Glaubersalz allgemein unerwünscht, beim Bittersalz dürfte eine Zufuhr von Magnesium meist unproblematisch sein.
Anwendungshinweise
Der Anwender sollte auf die Zeitspanne zwischen Anwendung und erwünschtem Effekt achten.
Auch bei Laxanzien gilt: die kleinst mögliche Dosis verwenden und einen ersten Versuch mit einem mild wirkenden Abführmittel starten.
Ein vollständig entleerter Darm braucht zwei Tage, bis er wieder gefüllt ist! Man darf demnach den nächsten Stuhlgang nicht zu früh erwarten und sollte mit der nächsten Dosis vorsichtig sein.
Eine Art von Stufentherapie wäre theoretisch bei Verstopfung sinnvoll. Man beginnt mit ballaststoffreicher Nahrung, nimmt dann bei Erfolglosigkeit pharmazeutische Quellmittel, dann osmotisch wirksame und schließlich hydragoge Produkte.
Häufig möchte der Kunde, der sich zum Gang in die Apotheke entschließt, eine möglichst wirksame, d.h. baldige Abhilfe. Es ist also erlaubt, ein zuverlässig und schnell wirkendes Mittel zu empfehlen.
Allerdings sollte nach einer solchen Soforthilfemaßnahme immer der Rat zur Prophylaxe mit gegeben werden. Nach einem erzwungenen Stuhlgang sollte der Darm mit voluminösen Stoffen wieder gefüllt werden, was mit entsprechender Ernährung oder mit pflanzlichen Quellstoffen bzw. Nahrungsergänzungsprodukten gelingt.
Die Empfehlung könnte also lauten:
Nach drei Tagen ohne Stuhlgang bieten wir als Sofortmaßnahme rektal anzuwendende Mittel mit Glycerol oder Bisacodyl an.
Der Kunde erhält eine kleine Packung eines Bisacodyl- oder Natriumpicosulfat-haltigen Mittels, wenn er lieber etwas schluckt.
Im Anschluss empfehlen wir Ballaststoffe oder Quellmittel, dazu wenn nötig osmotisch wirkende Präparate oder stimulierende Hydragoga, die später in immer kleinerer Dosis genommen werden sollten.
Es ist sehr wichtig, dass der Kunde ausreichend Flüssigkeit trinkt.
Der Missbrauch von Laxanzien
Laxanzien gehören zu den nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln mit dem größten Missbrauchspotenzial. Es ist damit zu rechnen, dass bei sogenannten Testkäufen nach genau solchen Arzneimitteln gefragt wird.
Es sollten Laxanzien nicht ohne Nachfrage und schon gar nicht in unüblich großen Mengen kommentarlos ausgehändigt werden
Ein korrektes Empfehlungsverhalten hat nichts damit zu tun, nur einfach oberlehrerhaft eine Abgabe zu verweigern. Der Versuch einen Missbrauch einzuschränken ist mühsam und niemals von kurzfristigem, oft sogar von gar keinem Erfolg gekrönt.
Die wirtschaftliche Existenz der Institution Apotheke steht allerdings eher bei Passivität - aufgrund von Imageverlusten - auf dem Spiel.
Expertenseite: "Formen der Obstipation"
Chronisch habituelle Verstopfung (habituell: gewohnheitsmäßig):
Die Verstopfung tritt immer wieder auf, die Person ist anfällig dafür, eventuell auf Grund der Lebensumstände wie sitzender Tätigkeit, viel Fast-food-Verpflegung, häufigen Reisen mit Unterbrechungen des gewohnten Entleerungsrhythmus.
Chronische Obstipation:
Es treten mindestens 3 Monate lang mindestens 2 der folgenden Symptome auf:
- nur zwei oder weniger Stuhlentleerungen pro Woche
- knollige, harte Stühle
- heftiges Pressen ist notwendig
- Gefühl der unvollständigen Entleerung
- Gefühl der analen Blockierung
Die Ursache einer chronischen Obstipation muss ärztlich abgeklärt werden.
Ein Kotstau (Koprostase) kann unbehandelt zu einem Darmverschluss führen. Diese Situation tritt bei pflegebedürftigen Menschen häufiger auf, die unter Demenz, Morbus Parkinson oder einem Schlaganfall leiden.
Pathophysiologisch unterscheidet der Mediziner drei Formen:
- kologene Obstipation oder Verstopfung mit verzögertem Dickdarmtransport
Ursachen: Veränderungen der Darmwand, z.B. durch entzündliche Prozesse, Tumore, Verengungen des Darms (Stenosen), Störungen wegen einer Hypothyreose, Störungen des Nervensystems bei Multipler Sklerose, diabetischer Neuropathie oder auch Stress - anorektale Obstipation auf Grund von Ausscheidungsstörungen im Enddarm
Ursachen: Erkrankungen des Enddarms, z.B. Analfissuren, Hämorrhoiden, nervale Störungen des Defäkationsreflexes, Schwäche der Bauchpresse oder wenn diese möglichst gering eingesetzt werden sollte, z.B. nach Operationen oder Herzinfarkt, bei Leistenbruch - idiopathische Obstipation oder Verstopfung ohne verzögertem Dickdarmtransport
Ursachen: unbekannt
Expertenseite: "Ballaststoffe"
Ballaststoffe bestehen zum größten Teil aus (unverdaulichen) Kohlenhydraten, wie
- Pektinen, die in Früchten vorkommen; sie können zweiwertige Metallkationen binden und sind wasserlöslich
- Glucanen, die den Hauptbestandteil an Ballaststoffen in Haferflocken ausmachen; sie sind wasserlöslich
- Hemicellulosen aus Pflanzenzellwänden vor allem in Weizen und Roggen; sie sind wasserunlöslich
- Cellulose aus Pflanzenzellwänden; sie quillt nicht, ist wasserunlöslich
Ballaststoffe können im Dünndarm, dem eigentlichen Ort der Verdauung, vom Menschen nicht aufgespalten und resorbiert werden. Sie gelangen deshalb bis in den Dickdarm, wo sie einerseits Wasser binden und damit das Gewicht und die Geschmeidigkeit des Stuhls erhöhen, andererseits aber auch von Darmbakterien zerlegt werden. Dabei entstehen kurzkettige Fettsäuren, welche die Darmperistaltik anregen, die Passagezeit verkürzen und osmotisch Wasser ziehen. Es bilden sich aber auch mehr oder weniger viele Darmgase und Gärungsalkohole. Solche Stoffe können zu Verdauungsbeschwerden, insbesondere zu Blähungen führen. Es wird sogar diskutiert, ob sie bei empfindlichen Menschen die Darmschleimhaut und das Immunsystem der Darmschleimhaut schädigen können.
Weitere Wirkungen von Ballaststoffen, deren Ausprägung und damit klinischer Nutzen teilweise gegensätzlich diskutiert werden:
- gequollene Ballaststoffe füllen und sättigen den Magen, weshalb sie zur Gewichtsabnahme bei Übergewicht beitragen können
- Ballaststoffe glätten das Blutzuckerprofil; ein besonders für Diabetiker erwünschter Aspekt
- Ballaststoffe senken den Cholesterolspiegel; diese Aussage trifft vermutlich vor allem auf die wasserlöslichen zu; ob allerdings das Ausmaß dieses Effekts bei Patienten mit Fettstoffwechselstörungen relevant ist, wird diskutiert
- Ballaststoffe verzögern oder vermindern die Resorption von Arzneistoffen; ein zeitlicher Abstand von 2 Stunden zwischen Ballaststoff- und Arzneimitteleinnahme sollte dieses Problem lösen
- Ballaststoffe vermindern die Aufnahme von Mineralstoffen, insbesondere die von Calcium, Magnesium, Zink und Eisen; bei Personen, die sehr hohe Ballaststoffmengen zu sich nehmen, könnte an eine Gabe von Nahrungsergänzungsmitteln gedacht werden
Expertenseite: "Missbrauch"
Zunächst ist zu klären: Für wen ist das Arzneimittel überhaupt?
Oft wird von einer Nachbarin oder einem Kollegen geflunkert, für den man das Präparat nur besorgen soll.
Man kann eine ansatzweise Beratung versuchen, indem man den Ball aufnimmt und seine Hinweise an den Kunden mit der Bitte richtet, das Gesagte doch bitte weiter zu geben.
Eventuell wissen die Kunden gar nicht, dass ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit sich auch aus einem nicht rezeptpflichtigen Mittel ergeben kann.
Dann könnte allein die Einsicht des Kunden in das Problem einen Fortschritt bedeuten.
Soll man bei einem begründeten Verdacht auf Missbrauch die Abgabe schlicht verweigern, soll man den Ertappten über sein Fehlverhalten belehren? Dabei ist nicht davon auszugehen, dass der Kunde darauf wie gewünscht reagiert.
Das Wichtigste dürfte sein: im Gespräch mit dem betroffenen Kunden bleiben, ein Vertrauensverhältnis aufbauen und auf dieser Basis den Kunden zur Einsicht und schließlich zu einer Verhaltensänderung bewegen.
Im Idealfall bringt man den Kunden dazu, dass er selbst Lösungsansätze vorbringt.
Das heißt, Kompromisse zu schließen: eine kleinere Packung mitnehmen bzw. abgeben und damit eine Dosisreduktion einläuten und sich auf ein schwächer wirkendes Mittel einigen
In der Apotheke sollte man um eine Rückmeldung bitten und Geduld einfordern.
Vielleicht helfen folgende Empfehlungen dem Kunden, leichter von einer Laxanzien-Daueranwendung weg zu kommen. Man versucht dabei, die eine "Angewohnheit" durch eine andere, weniger risikoreiche zu ersetzen. Vielleicht hilft auch ein gewisser Placeboeffekt mit dazu:
Eine kreisende, zum Unterleib ausstreichende Bauchmassage täglich 5 Minuten lang vor dem Aufstehen aktiviert den Darm.
Die Akupressur kennt mehrere empfindliche Punkte: zwei an der inneren Fußwölbung und einen in der Mitte des Oberbauchs, genau dort wo die Rippen ansetzen.
Wärme sollte man meiden, da sie den Darm noch träger macht. Besser sind heiß-kalte Wechselduschen oder Güsse.
Die Bauchmassage kann auch mit durchblutungsförderndem Rosmarinöl oder Pfefferminzöl durchgeführt werden.
Die Aromatherapie verwendet bei Darmträgheit Majoran-, Rosen- und Zitronenöl.
Die Homöopathie setzt häufig Nux vomica D4, D6, D12 ein, eventuell auch Alumina D3, D4, D6 oder Opium D6; diese Mittel sollten mehrmals täglich oder nur vor dem Schlafengehen eingenommen werden.
Immer ist eine Art "Chronobiotherapie" nützlich:
Zuerst muss man seinen natürlichen Rhythmus für den Stuhlgang erkunden, um anschließend zu dieser Zeit ein Ritual als Stimulus für den Stuhlgang zu schaffen. Das kann direkt nach dem Aufstehen ein Glas Wasser sein oder der Morgenkaffee. Der Körper soll lernen, diesen Stimulus mit dem Stuhlgang zu verknüpfen.