Zertifikatskurs Diabetes

Eine Therapie für viele (10-2010)

Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) gilt für Typ-1-Diabetiker als Behandlungsform der Wahl. Nur wenn der Patient zu alt oder schwer pflegebedürftig ist, wird die konventionelle Therapie bevorzugt. Auch für Typ-2-Diabetiker sollte die ICT in Betracht gezogen werden, vor allem, wenn durch die Kombination oraler Antidiabetika und Insulin der Blutzucker nicht ausreichend gesenkt werden kann. Gerade bei anhaltendenden Hyperglykämien in Zusammenhang mit dem metabolischem Syndrom, bei schweren Erkrankungen, Traumata, unter Kortison-Therapie oder nach Operationen ist diese Behandlungsform für den Typ-2-Patienten sinnvoll. Darüber hinaus profitieren schwangere Typ-1-Diabetikerinnen von der ICT, da sich mit den häufigeren Blutzuckermessungen und Insulingaben bessere Blutzuckerergebnisse erzielen lassen. Reichen Diät und körperliche Bewegung nicht aus, ist die ICT auch die Behandlungsoption bei erworbenem Schwangerschaftsdiabetes.

Je nach Bereitschaft und Wissensstand des Patienten ist eine mehr oder weniger regelmäßige Anleitung notwendig. Diese kann sowohl in Einzelschulungen als auch innerhalb einer Gruppe erfolgen. Wichtig dabei ist, die Krankheit nicht zu bagatellisieren und den Diabetiker auf den Ernst seiner Lage, aber auch die zahlreichen Einflussmöglichkeiten hinzuweisen. Nur wenn der Patient die Krankheit akzeptiert hat, wird er bereit sein, sich mit den notwendigen theoretischen und praktischen Maßnahmen auseinander zu setzen. Neben den häufigen Blutzuckerkontrollen und Insulingaben bereitet anfangs auch das Abschätzen von Broteinheiten (BE) so manchem Diabetiker Schwierigkeiten. Eine Waage kann zu Beginn ein praktisches Hilfsmittel sein. Individuelle Erfahrungen mit den eigenen Essgewohnheiten bringen später die Routine. Nicht nur die Menge, sondern auch Zusammensetzung und Zubereitung der Speisen bestimmen die Wirkung der enthaltenen Kohlenhydrate.

Mehr Stabilität

Nicht selten hört man im Zusammenhang mit Diabetes von stabilen oder instabilen Zuständen. Instabil bedeutet, dass der Patient unter häufigem Wechsel zwischen hohen und niedrigen Blutzuckerwerten leidet. Gerade bei Typ-1-Diabetikern ist diese Situation öfter zu beobachten. In erster Linie zeichnet der absolute Insulinmangel dafür verantwortlich, doch auch Magenentleerungsstörungen, Infekte oder seltene insulinabbauende Enzyme des Unterhautfettgewebes können der Grund sein. Darüber hinaus sorgen unüberlegte Insulingaben und Ernährungsfehler für stark schwankende Blutzuckerpegel. Eine Faustregel sagt: je höher der Blutzucker ist, desto weniger wird er pro einer Einheit Normalinsulin gesenkt. Kann ein Blutzuckerspiegel von unter 200 mg/dl mit einer Einheit Normalinsulin noch um 30 – 40 mg/dl reduziert werden, sind es bei einem Ausgangswert von mehr als 300mg/dl nur noch 20 – 25 mg/dl pro 1 IE. Desweiteren gibt es Ausnahmesituationen, wo der Blutzucker enorm schnell absinken kann: bei hoher körperlicher Belastung oder kurz nach einer vermeintlich wieder stabilisierten Hypoglykämie. Letzteres lässt sich so erklären, dass die „unterzuckerten“ Zellen einen großen Glukosebedarf haben und den Zucker regelrecht „aufsaugen“. Selbst intravenös herbeigeführte hohe Blutzuckerspiegel fallen dann kurze Zeit später erneut unter die Normwerte und stabilisieren sich erst langsam.

diabetesDE und DDG empfehlen neue Richtwerte

Blutdruck bei Diabetikern darf nicht zu niedrig sein

Berlin – Im Rahmen einer Diabetes-Therapie erhalten Diabetiker oft auch Medikamente, um den Blutdruck niedrig zu halten. Aktuelle Studienauswertungen belegen nun, dass es sinnvoll ist, nicht nur nach oben, sondern auch nach unten Grenzwerte des Blutdrucks festzulegen. Dies gilt insbesondere für Diabetiker, betonen die Organisation diabetesDE und die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG): Sie leiden häufig an einer Verengung der Herzkranzgefäße. Fällt ihr Blutdruck zu weit ab, wird ihr Herz nicht ausreichend versorgt.

Sowohl hohe Blutzucker-Werte in Folge des Diabetes als auch zu hohe Blutdruck-Werte schädigen langfristig die Blutgefäße. Sie erhöhen das Risiko eines Schlaganfalls oder eines Herzinfarkts. Die Beobachtung der Blutdruck-Werte und die Behandlung eines zu hohen Blutdrucks sind deshalb Teil der Diabetes-Therapie. Die DDG empfiehlt bisher einen Zielblutdruck, der in Ruhe nicht höher als 130 zu 80 Milligramm Quecksilber (mm Hg) betragen sollte.

Bei gesunden Menschen ist ein Blutdruck von 120 zu 80 optimal. Auch etwas weniger schadet in der Regel nicht. Für Menschen mit Verengungen in den Herzkranzgefäßen, zu denen auch viele Diabetiker gehören, kann ein oberer Wert von 120 jedoch bereits zu wenig sein. Vor allem ein Abfall des unteren Werts auf unter 75 muss vermieden werden. Dieser untere Wert gibt den Blutdruck während der Entspannung des Herzens, der sogenannten Diastole, an. In dieser Phase wird der Herzmuskel über die Herzkranzgefäße mit frischem sauerstoffreichen Blut versorgt. Sinkt der Blutdruck in der Diastole zu weit ab, kann die Blutversorgung des Herzens beeinträchtigt werden.

Wegen der Verengungen in den Herzkranzgefäßen benötigen betroffene Diabetiker hier quasi eine „Reserve“. Sonst könnten Komplikationen auftreten. Dies legen Auswertungen einiger Studien nahe, wie Diabetes-Experten jetzt in einer aktuellen Stellungnahme von diabetesDE und DDG erläutern. Eine dieser Studien ist die ACCORD-Studie. Teilnehmer waren fast 5000 Diabetiker mit erhöhtem Blutdruck. Bei einer Hälfte der Teilnehmer war es das Ziel, den oberen Blutdruckwert auf unter 140 zu senken. Bei der anderen Hälfte strebte man Werte von unter 120 an. Der niedrigere Zielwert hatte zwar keinen Anstieg von Todesfällen oder Herzinfarkten zur Folge. Es kam aber zu vermehrten Nebenwirkungen der Therapie. Dazu zählten starke Blutdruckabfälle mit kurzer Bewusstlosigkeit, Verlangsamungen des Herzschlags sowie Elektrolytstörungen oder Nierenschwäche.

Auch andere Studienergebnisse lassen vermuten, dass ein zu niedriger Blutdruck bei Menschen mit Verengungen in den Herzkranzgefäßen das Risiko von Komplikationen erhöht. Die European Society of Hypertension (ESH) hat deshalb kürzlich ihre Empfehlungen neu bewertet. Ebenso empfehlen diabetesDE und DDG in ihrer aktuellen Stellungnahme einen Zielblutwert von 130-140/80-85 mmHg, wobei 130/80 mmHg weiterhin optimal sei. Ein auf Dauer erhöhter Blutdruck bei Diabetikern bedeutet nach wie vor ein hohes Risiko für Herzkreislauferkrankungen.

Stellungnahme der Deutsche Diabetes-Gesellschaft und diabetesDE zum Zielblutdruck bei Diabetes mellitus, März 2010 (http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/news/statementblutdruck_final_Seite_1_3.pdf)

So sag ich es meinem Kunden – wenn der Blutzucker trotz Insulinsubstitution nicht stimmt

Bei der Beratung in der Apotheke ist es oft erforderlich, Patienten komplexe Zusammenhänge kurz und verständlich zu erklären. Bringen Sie dabei Ihr Fachwissen ganz einfach auf den Punkt. Schon mit wenigen Worten lassen sich erklärende Antworten zu jenen Fragen formulieren, die Ihnen im Patienten-Gespräch begegnen könnten. Hinsichtlich der Insulintherapie sollten Diabetiker Veränderungen von Spritzschemata immer mit dem Arzt besprechen. Nachfolgende Hinweise beziehen sich auf einfache Fallbeispiele und geben nur ungefähre Richtlinien für die Beratung. 

Ich habe eigentlich immer einen guten Blutzucker, seit ich viermal am Tag Insulin spritze. Nur wenn Feiertage kommen, gehen die Werte regelmäßig nach oben. Woran liegt das?

Vermutlich verändert sich an den Feiertagen Ihr Tagesrhythmus: sie bewegen sich vielleicht weniger und essen etwas mehr, vor allem wenn Sie Gäste haben oder eingeladen sind. Das macht sich natürlich bei Ihrem Blutzucker bemerkbar. Sie können diese hohen Werte mit ein paar wenigen Extraeinheiten Insulin korrigieren, so, wie Sie es bei der Schulung gelernt haben. Messen Sie aber bitte vorher unbedingt Ihren Blutzucker. Und versuchen Sie, wieder mehr Bewegung in den Alltag einzubauen.

Seit einigen Tagen habe ich etwa ein bis zwei Stunden nach dem Frühstück Schweißausbrüche und mir wird schwindelig. Dabei esse ich reichlich am Morgen. Soll ich zusätzlich zu meinen vier Spritzen am Tag noch etwas nachspritzen?

Nein. Sie leiden vermutlich trotz des reichhaltigen Frühstücks an Unterzuckerung. Ihr Körper reagiert am späten Vormittag besonders empfindlich auf bereits kleine Mengen Insulin. Ist also von der Spritze, die sie vor dem Frühstück verabreichen, noch ein „Rest“ Wirkstoff übrig, kann es vor dem Mittagessen die niedrigen Blutzuckerwerte hervorrufen. Am besten ist, sie spitzen morgens etwas weniger von dem schnell wirksamen Insulin. Oder, weil sie ja schlank sind, können Sie auch noch ein paar Broteinheiten zusätzlich essen.

Ich spritze zu den großen Mahlzeiten ein schnell wirksames Insulin(kurz oder ultrakurz wirksam). Soll ich zwischendurch auch regelmäßig etwas essen?

Normalerweise braucht man diese Zwischenmahlzeiten bei der Verwendung von ultrakurz wirksamen Insulinen nicht. Da Sie das Insulin aber erst seit wenigen Tagen verwenden, messen Sie bitte zwischendurch immer mal wieder Ihren Blutzucker. Sollte er zu sehr absinken, ist ein Extra-Snack vielleicht notwendig.

Ich hatte immer mal spät nachmittags um die „250 Zucker“ und mein Arzt sagte, ich soll dann vier Einheiten sehr schnell wirksames Insulin nachspritzen. Kann ich das morgens gegen 10 Uhr auch machen, wenn der Zucker so hoch ist?

Fangen Sie morgens besser mit zwei bis drei Einheiten an, den Blutzucker zu korrigieren. Sie haben sicher vor dem Frühstück schon mal gespritzt und ab 10 Uhr beginnt die so genannte insulinempfindliche Phase Ihres Körpers. Das bedeutet, Sie brauchen weniger Insulin als abends, um den Blutzucker genauso zu senken.

Wie kann ich die Menge des Insulins herausbekommen, die ich vor den Mahlzeiten spritzen muss?

Die Menge des schnell wirksamen (kurz oder ultrakurz wirksam) Insulins, das Sie vor dem Essen spritzen, hängt von der Tageszeit, Ihrem aktuellen Blutzucker und von den geplanten Broteinheiten ab, die Sie essen werden. Dafür gibt es den so genannten Broteinheiten-Faktor. Er sagt Ihnen, wie viele Einheiten (IE) kurz oder ultrakurz wirksames Insulin Sie zu welcher Tageszeit spritzen müssen, um eine Broteinheit (BE) verwerten zu können. Es gilt die ungefähre Faustregel: morgens: 1,5-3IE/BE; mittags: 0,5-1,5IE/BE; abends:1-2,5IE/BE.

Kann ich jetzt, weil ich Insulin spritze, wieder alles unbedenklich essen?

Nein, Sie sollten sich unbedingt an die Ernährungsratschläge ihres Diabetologen halten. Haushaltszucker ist beispielsweise zwar erlaubt, aber nur bis zu 50 g am Tag. Die können sich in manchen Lebensmitteln ziemlich gut verstecken!  Wussten Sie zum Beispiel, dass Tomatenketchup Zucker enthält? Machen Sie es sich also zur Angewohnheit, die Zutatenliste von Lebensmitteln zu studieren. Auch auf den glykämischen Index der Lebensmittel sollten Sie achten. Je niedriger, umso besser für Ihren Zuckerstoffwechsel. Das gespritzte Insulin kann regelmäßige „Schlemmer-Sünden“ nicht auffangen. Denken Sie immer an die Folgeschäden.

Ich habe jeden Morgen zu hohe Zuckerwerte. Was soll ich machen?

Der hohe Blutzucker am Morgen kann verschiedene Ursachen haben. Sprechen Sie auf jeden Fall mit Ihrem Arzt darüber. Messen Sie außerdem mehrere Nächte hintereinander Ihren Blutzucker, am besten ca. 4 h, nachdem Sie Ihr Langzeitinsulin zum Schlafengehen gespritzt haben. Wichtig ist dabei, dass Ihr Blutzucker vor dem Schlafengehen normal war.

Woran kann der hohe Blutzucker am Morgen liegen?

Da gibt es mehrere Möglichkeiten. Einmal benötigen Sie vielleicht mehr lang oder mittellang wirksames Insulin am Abend vor dem Schlafengehen. Oder aber Sie haben nachts Unterzucker, von dem Sie nichts merken. Der Körper „wehrt“ sich dagegen, indem er alle Zuckerreserven mobil macht und freisetzt. Morgens haben Sie deshalb einen zu hohen Blutzuckerspiegel. Sprechen Sie unbedingt mit Ihrem Arzt darüber.

Quelle

Franziska Wartenberg