Zertifikatskurs Diabetes

Von „Spritzhügeln und -tälern“ (12-2010)

Wird Insulin zu häufig in immer dieselben Hautbereiche injiziert, treten Störungen des Fettgewebes auf. Dann bilden sich an diesen Stellen gutartige Fettgewebsknoten, die teilweise verhärten. Ursache dieser auch als Lipohypertrophien bezeichneten Wucherungen sind die wachstumsfördernden Eigenschaften des Insulins. Hinzu kommen oft falsche Spitztechniken mit stumpfen Nadeln. In den „Hügeln“ ist der Patient oft schmerzunempfindlicher, so dass er diese Bereiche erst recht als Lieblingsspritzstellen auswählt. Die Resorption des Insulins ist in den veränderten Hautarealen jedoch stark verzögert und macht die Wirkung des Hormons zum unkalkulierbaren Risiko. Eine zuverlässige Blutzuckereinstellung ist kaum möglich. Durch konsequentes Vermeiden von Injektionen in Lipohypertrophien über mehrere Monate kann sich das Fettgewebe meist auf ein normales Ausmaß zurückbilden. Ein regelmäßiger Wechsel der Einstichstelle und die Verwendung neuer Nadeln für jede Injektion sind der beste Weg, die Wucherungen zu vermeiden. Der Patient sollte dazu angehalten werden, sich immer wieder auf Verhärtungen, Schwellungen oder Rötungen in den Spritzbereichen zu untersuchen. Lipohypertrophien lassen sich oft leichter ertasten als sehen. Bei einem positiven Befund muss der Patient seine Injektionstechnik abändern. Eine aktuelle deutsche Studie hat ergeben, dass Lipohypertrophien unter insulinpflichtigen Diabetikern häufiger vorkommen. Bei 500 untersuchten Patienten wiesen 41,2% diese Fettgewebsknoten auf. Eng damit verbunden war das Auftreten unerklärlicher Blutzuckerschwankungen.

In sehr seltenen Fällen kann es durch verunreinigtes Insulin auch zu so genannten Lipoatrophien kommen. Bei dieser lokalen Reaktion bildet sich das Gewebe an den jeweiligen Spritzstellen zurück und es entstehen „Dellen oder Täler“. Unter den heutigen modernen Insulinen werden diese Erscheinungen jedoch kaum noch beobachtet.

Tabelle 1: Auswahl gängiger Insulin-Pens mit passenden Pen-Nadeln

Quelle: Produktinformationen und Angaben der jeweiligen Hersteller

Tabelle 2: Übersicht über gängige Insulinpumpen-Modelle

Quellen: Produktinformationen und Angaben der Hersteller; PTAheute, 24.Jahrgang, Nr. 4, S.28

Diabetes.de, Pressemeldung vom 14.8.2009

Insulinpumpen sinnvoll bei Diabetes Typ 1 einsetzen

12. August 2009 Berlin

Hohe Blutzuckerwerte oder gefährliche Unterzuckerungen vermeiden

Eine Insulinpumpe hat Vorteile für Menschen mit Diabetes Typ 1, deren Stoffwechsel sich mit der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) nicht ausreichend einstellen lässt. Bevor Krankenkassen eine Pumpe genehmigen, müssen Ärzte und Patienten den bisherigen Verlauf der Diabetes-Erkrankung und -Therapie umfangreich dokumentieren. Oft sind Formfehler der Grund, weshalb Pumpen nicht genehmigt werden – obwohl Ärzte sie für sinnvoll halten. diabetesDE und die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) raten daher Patienten, Eltern und Ärzten, die Anträge sehr sorgfältig und umfassend auszufüllen. Wann der Einsatz der Pumpe nötig ist und wie Ärzte diese Therapie für ihre Patienten beantragen, ist Schwerpunktthema der Fachzeitschrift „Der Diabetologe“.

Haben Patienten trotz aller Bemühungen hohe Langzeitblutzuckerwerte, häufig Unterzucker oder das Dawn-Phänomen – das sind hohe Blutzuckerwerte in den frühen Morgenstunden – sollten Ärzte eine Insulinpumpen-Therapie erwägen. Mit dieser können die langfristig schädigenden und kurzfristig auch lebensgefährlichen Normabweichungen des Blutzuckerwertes verhindert werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) prüft vorab die Verordnung einer Insulinpumpe. Insbesondere der hohe bürokratische Aufwand eines Antrages, kann jedoch problematisch sein: Formfehler führen häufig dazu, dass die Krankenkassen die Finanzierung einer Insulinpumpen ablehnen, obwohl Ärzte sie für sinnvoll halten.

Die rechtliche Lage ist eindeutig: Krankenkassen finanzieren eine Insulinpumpentherapie nur dann, wenn der Stoffwechsel mit der ICT unter Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten nicht ausreichend einstellbar ist. Der MDK erstellt dafür ein umfassendes und nachvollziehbares Gutachten. Dafür benötigt er eine sehr genaue ärztliche Dokumentation der Diabeteserkrankung und aller medizinischen Maßnahmen.

Teil der Dokumentation ist auch der Nachweis, dass Patienten sich bemüht haben, den Blutzucker durch eine ICT zu kontrollieren. Dafür ist ein Blutzuckertagebuch erforderlich, das der Patient zwölf Wochen führt. Es enthält täglich gemessene Blutzuckerwerte, Insulindosis, durch die Nahrung aufgenommene Brot- oder Kohlenhydrateinheiten, sportliche und besondere körperliche Aktivitäten sowie akute Erkrankungen.

Kommt der ärztliche Gutachter des MDK zu dem Schluss, dass die therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, genehmigt er zunächst probeweise für vier Monate eine Insulinpumpe. Im Säuglings- und Kleinkindalter stimmt der MDK einer Insulinpumpentherapie auch ohne vorherige ICT zu. Bei älteren Kindern ist die Dokumentation der bisherigen Therapie notwendig und der Nachweis, dass die Eltern motiviert und im Umgang mit der Insulintherapie geschult sind.

Wichtig ist bei allen Anträgen, die Notwendigkeit der Insulinpumpe genau zu dokumentieren und die Fragebögen des MDK sorgfältig auszufüllen. Eine mangelnde Dokumentation ist ein häufiger Grund für einen ablehnenden Bescheid. Bisher erhalten ausschließlich Menschen mit Diabetes Typ 1 die Insulinpumpe.

Quelle:
G. Habrich
Die Verordnung einer Insulinpumpe aus Sicht des MDK
Der Diabetologe 2009; 5: 283-289
DOI 10.1007/s11428-008-0381-x

So sag ich es meinem Kunden – was muss beim Umgang mit einer Insulinpumpe beachtet werden?

Bei der Beratung in der Apotheke ist es oft erforderlich, Patienten komplexe Zusammenhänge kurz und verständlich zu erklären. Bringen Sie dabei Ihr Fachwissen ganz einfach auf den Punkt. Schon mit wenigen Worten lassen sich erklärende Antworten zu jenen Fragen formulieren, die Ihnen im Patienten-Gespräch begegnen könnten.

Mein Arzt hat mir empfohlen, auf eine Insulinpumpe umzusteigen, weil mein Blutzucker immer so schwankt. Wie funktioniert diese Pumpe?

Die Insulinpumpe versorgt Sie kontinuierlich Tag und Nacht mit einer kleinen Menge Insulin – so zusagen „eine Standleitung“ für den Grundbedarf. Dazu wird eine Kanüle mit anhängendem Schlauch in das Unterhautfettgewebe gelegt. Dieser Schlauch ist mit der Insulinpumpe verbunden und es gelangt ständig Insulin aus einer Patrone im Gerät zur Injektionsstelle. Zum Essen verabreichen Sie sich per Knopfdruck eine zusätzliche Insulindosis, wie Sie es jetzt bei Ihrer intensivierten Therapie mit dem Mahlzeiteninsulin auch machen.

Worin besteht der Vorteil dieser Insulinpumpe?

Es wird regelmäßig Insulin in Ihren Körper abgegeben, was gleichmäßiger erfolgt, als bei jeder Spritzentherapie und die Insulinausschüttung eines gesunden Menschen am besten nachahmt. Instabile Blutzucker lassen sich besser auf Normwerte bringen. Man muss nicht mehr daran denken, rechtzeitig lang oder mittellang wirksames Verzögerungsinsulin zu spritzen. Die Geräte sind auch gut für Schichtarbeiter, Schwangere oder kleine Kinder geeignet.

Kann ich damit „normal“ leben?

Eine Insulinpumpe ermöglicht einen sehr flexiblen Tagesablauf, auch wenn man es sich anfangs gar nicht vorstellen kann. Die heutigen Geräte sind sehr klein und sehen aus, wie ein Handy, so dass es gar nicht auffällt, wenn Sie es unterwegs in der Hand halten, um daran etwas einzustellen. Mit modernen Insulinpumpen kann man auch baden und häufig sogar schwimmen gehen. Wenn Sie sonstigen Sport treiben oder in die Sauna gehen, dürfen Sie das Gerät über eine kurze Zeit auch ablegen.

Was muss ich im Umgang mit der Insulinpumpe besonders beachten?

Auf jeden Fall sollten Sie sich intensiv schulen lassen und die zahlreichen Funktionen des Gerätes erlernen. Außerdem ist es wichtig, dass Sie das Prinzip der intensivierten konventionellen Insulintherapie kennen. Sie müssen auch bei der Pumpe den Insulinbedarf zu den jeweiligen Mahlzeiten entsprechend der Broteinheiten abschätzen und die entsprechende Dosis zusätzlich über die Pumpe injizieren.

Wie soll ich mich verhalten, wenn ich eine Unterzuckerung bemerke?

Als erstes müssen Sie die Pumpe abstellen oder abkoppeln, damit nicht noch weiteres Insulin in Ihren Körper gelangt. Anschließend etwas Traubenzucker einnehmen und den Blutzucker messen. Von diesem Wert hängt es ab, wann Sie die Pumpe wieder anschließen. Da in den Geräten nur kurz oder ultrakurz wirksames Insulin verwendet wird, dürfte dieser hypoglykämische Zustand nicht lange anhalten.

Was tun, wenn die Pumpe defekt ist?

Zur Vorsicht rate ich Ihnen, immer einen funktionstüchtigen Pen oder Einmalspritzen bei sich zu haben. Die Spritztechnik ist Ihnen ja bekannt, so können Sie sich das Insulin auf „herkömmliche“ Weise zuführen, solange Ihre Pumpe außer Betrieb ist.

Wo sollte ich die Kanüle am besten injizieren?

Suchen Sie sich Stellen aus, an denen kein Hosenbund drückt und auch kein Autogurt scheuern kann. Alle zwei bis drei Tage müssen Sie das Infusionsset (Kanüle und Katheterschlauch) austauschen und den Hautbereich desinfizieren. Die Einstichstelle der Nadel ist dabei ebenfalls zu wechseln.