PTAheute PLUS

„Hand aufs Herz“ bei den Isnyer Fortbildungstagen für PTA

Zum 33. Mal lud die Naturwissenschaftlich-technische Akademie nta zu den Isnyer Fortbildungstagen für Pharmazeutisch-technische AssistentInnen ein. Etwa 150 Teilnehmer und Teilnehmerinnen folgten dieser Einladung ins Kurhaus nach Isny, um sich – gerade noch rechtzeitig vor dem Wintereinbruch im Allgäu – zwei Tage lang zu einem Erkrankungskomplex fortzubilden, der bis heute bei uns die Todesursache Nummer eins darstellt: rund um Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems drehten sich acht Einzelvorträge, durchwegs präsentiert von ausgewiesenen Experten der Kardiologie, Herzchirurgie, Bewegungstherapie und Ernährungswissenschaft.

Eröffnet wurde die Veranstaltung von Prof. Dr. Harry W. Hahmann, Chefarzt der Klinik Schwabenland an den Waldburg-Zeil-Kliniken Neutrauchburg mit einem Beitrag über Koronare Herzkrankheiten. Auslöser der unter der Abkürzung KHK zusammengefassten unterschiedlichen Erkrankungsbilder sind in der Regel arteriosklerotische Veränderungen des Endothels in den Koronargefäßen. Normalerweise ermöglicht das Endothel, also die glatte Innenschicht der Gefäßwand, eine Erweiterung der Gefäße und wirkt damit eigentlich der Arteriosklerose entgegen. Angestoßen durch verschiedene Faktoren kann es allerdings zu schleichenden Veränderungen der Endotheloberfläche kommen, die deren Funktion mehr und mehr beeinträchtigen. Anfangs führen vereinzelte Anhaftungen von Monozyten aus dem Blut zu kleineren endothelialen Verletzungen. Dieser Prozess schreitet fort, es kommt zu vermehrter Einlagerung von Lipiden wie Cholesterin und damit einer zunehmenden Verengung des Gefäßes durch Bildung von Plaques. Das Tückische an diesen Veränderungen ist, dass der Patient lange nichts davon spürt. Die ersten Symptome treten erst relativ spät auf: der typische Brustschmerz, meistens in den linken Arm ausstrahlend, kennzeichnet den ersten Angina-pectoris-Anfall. Der Herzmuskel wird zwar in Ruhe durch die Koronargefäße noch ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, bei Belastung des Herzens wird dessen Sauerstoffbedarf aber bis zum 20-fachen des Normalwertes erhöht, so dass es durch die arteriosklerotische Verengung zu einer Sauerstoff-Minderversorgung kommt. Typischerweise treten solche Angina-pectoris-Anfälle bei körperlicher Anstrengung, vermehrt in der Kälte oder nach einer üppigen Mahlzeit auf. In der Klinik können sie meist erst im Belastungs-EKG provoziert werden. Durch die Einspritzung von Röntgenkontrastmittel über einen Herzkatheter, der in der Regel über die Leiste bis zum Herzkranzgefäß vorgeschoben wird, kann die Verengung sichtbar gemacht werden. Über einen Ballonkatheter kann die Engstelle dann dilatiert werden und durch die Implantation eines Stents, eines dünnen Metallgeflechts, kann das dilatierte Gefäß dauerhaft geöffnet bleiben. Der Stent verbleibt im Gefäß und heilt dort mit der Zeit in die Gefäßwand ein. Das Drahtgeflecht kann allerdings die Entstehung von Thromben stimulieren, weshalb nach der Implantation eines Stents in der Regel mindestens für die Dauer eines Jahres eine Thrombozyten-Aggregationshemmung mit ASS und/oder Clopidogrel erforderlich ist. Ist die Versorgung eines Gefäßes mit einem Stent nicht möglich, weil deren Aufdehnung durch fortschreitende Verkalkung nicht möglich ist oder weil viele einzelne Engstellen vorliegen, wird heute in der Regel operativ ein Bypass, also eine künstliche Überbrückung der Engstelle gelegt.

Bei einem Myocard-Infarkt wird ein arteriosklerotischer Plaque instabil und bildet einen Thrombus. Die Folge ist ein vollständiger thrombotischer Verschluss eines Herzkranzgefäßes, der zum Absterben (zur Nekrose) von dahinter liegendem Herzmuskelgewebe führt. Die Beschwerden sind ähnlich wie bei der Angina-pectoris, nur hört der Schmerz hier bei körperlicher Entlastung nicht wieder auf. In der Klinik können in der Regel bereits Veränderungen im Ruhe-EKG erkannt werden, im Blut lässt sich als Folge von untergegangenem Herzmuskelgewebe ein Anstieg bestimmter Enzyme wie Troponin oder Creatin-Kinase (CK) nachweisen. Therapeutisch gilt nun der Satz „Jede Minute zählt“. Es gilt, schnellst möglich das verschlossene Gefäß wieder zu eröffnen. Noch vor einiger Zeit war die medikamentöse Auflösung des Thrombus mit einer systemischen Lyse-Therapie erste Wahl. Heute ist dies nur die zweitbeste Lösung. An erster Stelle steht die Absaugung des Thrombus mit einem Katheter und die dauerhafte Dilatation des wieder eröffneten Gefäßes mit einem Stent. Wird dieser Eingriff rechtzeitig durchgeführt, stehen die Chancen für den Patienten gut, den Myocard-Infarkt ohne großen Schaden zu überstehen. Falls die medizinischen Gegenmaßnahmen nicht rechtzeitig eingeleitet werden können, droht die Bildung von Nekrosen mit einem erhöhten Risiko für Embolie, Schlaganfall oder Herzrhythmusstörungen. Auch nach einem Herzinfarkt wird standardmäßig im ersten Jahr eine medikamentöse Thrombozyten-Aggregationshemmung durchgeführt, zusätzlich finden ACE-Hemmer und Betablocker zur Entlastung des Herzens sowie Statine zur Cholesterin-Senkung therapeutischen Einsatz.

Eine der wichtigsten Studien zur Erforschung der Risikofaktoren war und ist die sog. „Framingham-Herz-Studie“. Im Jahr 1948 begann die systematische Untersuchung der Bevölkerung von Framingham, einer Stadt in den Neuengland-Staaten der USA, auf Ursachen und Risiken der Koronaren Herzkrankheit und Arteriosklerose. Seit mittlerweile mehr als 50 Jahren und inzwischen über zwei Generationen wird der Einfluss unterschiedlicher Lebensstile auf das Auftreten von KHK erforscht. Die Framingham-Studie ist damit die wichtigste epidemiologische Studie der USA. Die wesentlichen Risikofaktoren sind ein erhöhter Spiegel an LDL-Cholesterin gleich gefolgt von einem zu hohen Blutdruck und dem Tabakrauchen. Weitere Gefährdungspotenziale sind Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes, Bewegungsmangel und Übergewicht sowie Stress, wobei sich der Einfluss mehrerer Risikofaktoren nicht nur addiert, sondern potenziert. Nicht alle Risikofaktoren sind beeinflussbar (z.B. Alter, Geschlecht, Familienanamnese). So sind Frauen gegen arteriosklerotische Erkrankungen besser geschützt als Männer. Umso wichtiger ist es, beeinflussbare oder behandelbare Risikofaktoren möglichst zu minimieren. Dazu gehört eine diätetische oder medikamentöse Senkung eines erhöhten LDL-Cholesterinspiegels, eine optimale Einstellung des Blutdrucks, eine Umstellung der Ernährung hin zu mehr mehrfach ungesättigten Fettsäuren sowie mit dem Ziel, vorhandenes Übergewicht abzubauen, vermehrte körperliche Aktivität (vor allem mit Ausdauer-Sportarten) und eine Abstinenz des Rauchens.

Zu einem Blick hinter die Kulissen eines Operationssaales lud Dr. Marko Behrens, Herzchirurg am Herz-Zentrum Bodensee in Konstanz, in seinem Vortrag ein, der sich mit der chirurgischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit befasste. Früher hatte die Operation am Herzen, die eigentliche Domäne der Herzchirurgie, noch eine wesentlich größere Bedeutung als heute. Durch beträchtliche Neuentwicklungen im Bereich der Gefäßdilatation und der Stent-Versorgung spielt die internistische Versorgung durch den Kardiologen eine zunehmend wichtige Rolle. Aber auch im Bereich der Herzchirurgie hat die Optimierung verschiedener Parameter dazu geführt, dass heute auch noch Patienten in hohem Alter, jenseits des 80.Lebensjahres, operiert werden können. Vor allem eine Fortentwicklung des Transfusionswesens, die Entwicklung biokompatibler Materialien und moderne Techniken der Anaesthesie, des Kreislaufmonitorings und der Intensivmedizin haben hierzu beigetragen.

Goldstandard in der Diagnostik der KHK ist nach wie vor die Katheter-Angiograhie, bei der über eine Leistenarterie zunächst ein dünner Draht Richtung Herz eingeführt wird und dann über den Draht ein Katheter, durch den Röntgenkontrastmittel eingespritzt wird, wodurch die Herzkrankgefäße und deren Durchblutungszustand sichtbar gemacht werden kann. Durch Einbringung von Kontrastmittel in die Herzkammer kann auch die Funktion der Herzscheidewand untersucht werden. Wird nur eine einzige Stenose diagnostiziert, ist dies meistens eine Domäne der Stent-Erweiterung durch den Kardiologen. Beim Vorliegen von Stenosierungen in mehreren Gefäßen oder Mehrfach-Stenosierung eines Gefäßes ist in der Regel die Herz-OP in Form einer Bypass-Operation deutlich überlegen. Dies gilt insbesondere für Diabetiker. Die Überlebenszeit für Diabetiker mit KHK nach 6 Jahren ist bei einer Operation deutlich höher als bei einer Versorgung mit einem Stent, da hier das Risiko eines erneuten Verschlusses an der dilatierten Stelle wesentlich größer ist. Ein weiterer Grund für eine sofortige Notfall-Operation ist der sog. Hauptstamm-Verschluss, bei dem das gesamte Herz komplett von der Blutversorgung abgeschnitten ist und der binnen weniger Minuten zum Tod führt. Bei einer Bypass-Operation wird über die verengte oder verschlossene Stelle der Koronargefäße mit einem eigenen Gefäß eine „Umleitung“ gelegt. Dieses neu verlegte Gefäß muss während der Operation so schonend wie möglich behandelt werden, um Schädigungen zu vermeiden, die zu einem relativ raschen Wiederverschluss des Bypasses führen wurden. Meistens benutzt man eine Brustwandarterie als Bypass auf das Vorderwandgefäß. Arterien sind Venen zur Verlegung von Bypässen generell überlegen, da diese aufgrund eines unterschiedlichen Aufbaus der Gefäßwand eine längere Haltbarkeit und Lebensdauer besitzen.

Indikationen für herzchirurgische Eingriffe sind vor allem diffuse koronare Beigefäßerkrankungen, Hauptstammstenosen, andere kritische Stenosen, die kardiologisch nicht versorgt werden können oder Zustände nach einer missglückten Ballondilatation, wenn das dilatierte Gefäß zerrissen ist. Nach Herzinfarkten kann es zu einem Kammerscheidewand-Defekt kommen, einem Loch in der Kammerwand und somit einer Verbindung zwischen linker und rechter Kammer, die lebensgefährliche Situationen zur Folge haben kann und operativ versorgt werden muss. Herzchirurgie ist Mikro-Chirurgie. Es wird mit einer Lupenbrille mit 4-8-facher Vergrößerung gearbeitet, um Komplikationen wie postoperative Blutungen, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Wundinfektionen zu vermeiden. Zunehmende Bedeutung auch in der Herzchirurgie nimmt der Einsatz von Robotern ein. Hier bedient der Operateur mittels Joystick ferngesteuerte Roboter-Arme, die mikro-chirurgische Eingriffe mit noch größerer Präzision durchführen können.

In Deutschland leiden knapp 2 Millionen Patienten an chronischer Herzinsuffizienz und jedes Jahr sterben 50.000 Menschen daran, wie Dr. Jörg Maurus, leitender Kardiologe an der Oberschwabenklinik in Wangen, in seinem Referat vorstellte. Er unterschied zwei Formen der chronischen Herzinsuffizienz: die klassische Herzinsuffizienz, die auf einer gestörten Pumpleistung des Herzens beruht, und die diastolische Herzinsuffizienz, bei der die Dehnbarkeit des Herzens gestört ist. Beide führen zu einer verminderten Blut-, Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Körpers und manifestieren sich nach einer längeren Zeit der Symptomlosigkeit in den gleichen typischen Anzeichen: einer zunehmenden Abnahme der Belastbarkeit, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, einer erhöhten Herzfrequenz und der Bildung von Ödemen. Da vor allem in höherem Alter die meisten dieser Symptome als „altersbedingt normal“ angesehen werden, bleibt eine Herzinsuffizienz häufig lange unentdeckt. Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist sicher die Echokardiographie, also die Untersuchung der Herztätigkeit mit dem Ultraschall. Hiermit lassen sich die Bewegung des Herzens, die (bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz häufig zugenommene) Größe des Herzens oder auch zum Beispiel Klappenfehler in der Regel gut erkennen. Neben Ruhe- und Belastungs-EKG, Röntgen- und Herzkatheteruntersuchungen existieren auch krankheitstypische Laborparameter wie das Hormon BNP (b-type natriuretisches Peptid), das im Blut nachweisbar ist und auch mit dem Ausmaß der Herzschwäche korreliert, somit also zur Erfolgskontrolle von therapeutischen Maßnahmen herangezogen werden kann.

Je nach Ausmaß der Herzinsuffizienz werden nach der New York Heart Assoziation (NYHA) vier verschiedene Schweregrade der Herzinsuffizienz unterschieden:

NYHA I: keine Beeinträchtigungen im täglichen Leben
NYHA II: leichte Einschränkungen bei alltäglichen körperlichen Belastungen
NYHA III: bereits geringe körperliche Belastungen führen zu deutlichen Einschränkungen
NYHA IV: deutliche Einschränkungen bereits in Ruhe, häufig Bettlägerigkeit.

Da aufgrund einer fortschreitenden Herzinsuffizienz alle Organe immer weniger mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden, wird auch deren Funktion zunehmend eingeschränkt. Typische Begleiterkrankungen sind Atemwegserkrankungen, Nierenfunktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen oder auch depressive Verstimmungen. Häufig sind diese Einschränkungen der Herzfunktion eine Folge von koronaren Ereignissen wie einem Herzinfarkt oder von einer arteriellen Hypertonie (v.a. bei diastolischer Herzinsuffizienz). Weitere Ursachen sind Herzklappenerkrankungen, Schädigungen durch entzündliche oder angeborene Herzerkrankungen und Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes.

In der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz wird möglichst versucht, die Ursachen der Erkrankung zu eliminieren. Bei Koronarstenosen sind diese durch Dehnung bzw. mit einem Stent zu beheben, Herzklappenfehler oder angeborene Herzerkrankungen sollten operativ behandelt werden, eine arterielle Hypertonie muss konsequent medikamentös eingestellt werden und zusätzliche Risikofaktoren wie Alkohol, Drogen oder Medikamente sollten ausgeschaltet werden. Medikamente, die eine bestehende Herzinsuffizienz negativ beeinflussen können, sind unter anderem Schmerz- und Rheumamittel aus der Reihe der NSAR, Calciumantagonisten, (vor allem negativ inotrope) Antiarrhyhmika, Antidepressiva sowie wegen der Gefahr verstärkter Wassereinlagerungen einige Antihypertonika und Antidiabetika.

Ziel einer symptomatischen Behandlung der Herzinsuffizienz mit Medikamenten ist immer eine Verbesserung der Herzleistung und damit der Lebensqualität und der Lebenserwartung des Patienten. Zur Verfügung stehen unterschiedliche Arzneistoffklassen, die je nach NYHA-Klassifizierung Einsatz finden:

Arzneimittel	NYHA I	NYHA II	NYHA III	NYHA IV
ACE-Hemmer	ja	ja	ja	ja
Betablocker	nach Herzinfarkt, bei Bluthochdruck	ja	ja	ja
Diuretika	bei Bluthochdruck	bei Flüssigkeits-einlagerungen	ja	ja
Aldosteronantagonisten	nach Herzinfarkt		ja	ja
AT₁-Antagonisten	bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit
Herzglykoside	bei Vorhofflimmern und Herzrasen		ja	ja

Bis in die 90er Jahre waren Betablocker bei Herzinsuffizienz kontraindiziert. Hier hat in den letzten 20 Jahren ein kompletter Paradigmenwechsel statt gefunden, so dass diese Stoffklasse heute einen wichtigen Eckpfeiler der Therapie darstellt. Wichtig ist hier den Patienten darauf hinzuweisen, dass es einige Monate dauern kann, bis er eine spürbare Besserung seiner Symptome bemerkt. Bei Asthma-Patienten sind Betablocker kontraindiziert. Häufigste Nebenwirkung der ACE-Hemmer ist das Auftreten von Reizhusten. Hier kann bei Bedarf auf die Gruppe der „Sartane“ (AT₁-Antagonisten) ausgewichen werden. Sowohl bei den Diuretika als auch bei den Aldosteronantagonisten ist auf eine regelmäßige Kontrolle des Kalium-Blutspiegels zu achten. Die Gruppe der Herzglykoside bewirkt eine gewisse Kontraktilitätssteigerung und Verlangsamung der Herzfrequenz. Aktuelle Studien haben allerdings gezeigt, dass sie zu keiner nennenswerten Verbesserung der Prognose führen. Aufgrund der sehr geringen therapeutischen Breite ist ihr Einsatz heute sehr eingeschränkt.

Sehr stark fortgeschrittene Erkrankungen des Herzen lassen sich nicht mehr allein medikamentös therapieren, sondern müssen durch chirurgische Maßnahmen, eventuell unter Einsatz künstlicher technischer Hilfsmittel, behandelt werden. Vor über den Einsatz von Herzschrittmachern und die Defibrillatortherapie bei Herzrhythmusstörungen referierte Dr. Martin Hessz, Chefarzt der Rotkreuzklinik Lindenberg. Der erste vollständig implantierte Herzschrittmacher wurde am 8.Oktober 1958 in Stockholm einem Patienten eingepflanzt, der im Laufe seines (noch 43 Jahre währenden!) Lebens noch 26 weitere Herzschrittmacher implantiert bekam. Vor allem die deutlich gesteigerte Lebensdauer der Batterien hat dazu geführt, dass heute ein implantierter Schrittmacher zwischen 6 und 10 Jahre arbeiten kann. Ein Herzschrittmacher, der heute nur noch wenige Zentimeter groß ist, besteht im Wesentlichen aus einem Gehäuse aus gewebeverträglichem Material (meistens Titan), das die Batterien enthält, die die Größe des Schrittmachers maßgeblich bestimmen. Das Gehäuse ist über Kabel mit Sonden (Elektroden) verbunden, die elektrische Impulse an die Herzkammern abgeben und diese dadurch zur Kontraktion anregen. Im gesunden Herz übernehmen diese Taktgeberfunktion verschiedene Zentren, vor allem der Sinusknoten und der AV-Knoten. Die meisten Herzrhythmusstörungen setzen an diesem Übergang vom Vorhof (Atrium) zur Herzkammer (Ventrikel), dem atrio-ventrikulären oder AV-Knoten, an. Die Erregungsweiterleitung zur Kammer ist gestört und sog. AV-Blocks unterschiedlichen Grades sind die Folge. Der Patient „spürt“ diese „Aussetzer“ zunächst durch eine eingeschränkte Belastbarkeit, im fortgeschrittenem Stadium dann auch durch Ohnmachtsanfälle. Moderne Herzschrittmacher überwachenden den physiologischen Herzschlag und geben nur bei Bedarf über die Sonden einen künstlichen elektrischen Impuls ab. Je nach Art und Ursache der Herzrhythmusstörung werden Schrittmacher mit einer oder zwei Sonden unterschieden. Die Sonden werden in der Regel über eine Vene am Schlüsselbein bis zum Herzen vorgeschoben und dort in der Herzkammer bzw. im Vorhof unter Röntgenkontrolle positioniert und verankert. Das Gehäuse wird in einer Hauttasche oder unter einem Muskel ebenfalls im Bereich des Schlüsselbeins fixiert. Der Eingriff wird normalerweise unter lokaler Betäubung vorgenommen und dauert ca. 1-2 Stunden. Etwa alle sechs Monate findet in einer Nachsorgeuntersuchung eine Kontrolle des Herzschrittmachers und vor allem auch des Ladezustands der Batterie statt. Bei einem Wechsel wird in der Regel nur das Gehäuse gewechselt, die Sonden bleiben liegen. Die Kosten für einen Herzschrittmacher liegen bei 1000-2500 Euro.

Bei extrem schnellen Herzrhythmusstörungen wie Vorhof- oder Kammerflimmern schlägt das Herz so schnell, dass es seine Pumpfunktion nicht mehr ausüben kann. Der Patient kann bewusstlos werden oder auch daran sterben. Durch einen Stromimpuls von außen oder von innen durch einen Defibrillator können solche schnellen Rhythmusstörungen beendet werden. Die Technik solcher implantierter Defibrillatoren, auch AICD (automatischer implantierbarer Cardioverter Defibrillator) genannt, ist ähnlich wie bei einem normalen Herzschrittmacher. Die Gehäuse sind etwas größer und auch die Elektroden sind massiver, da hier mehr Energie abgegeben werden muss. Der AICD hat die normale Funktion eines Schrittmachers mit der Zusatzfunktion, im Falle von Herzflimmern stärkere Stromstöße abgeben zu können. Die Nachsorgeuntersuchungen finden hier alle 3-4 Monate statt.

In seltenen Fällen können von einigen Geräten ausgehende starke elektromagnetische Felder vorübergehende Störungen des Herzschrittmachers verursachen. Sobald das entsprechende Gerät ausgeschaltet wurde oder sich der Träger von der Störquelle entfernt hat, arbeitet der Schrittmacher wieder normal. Mögliche Störquellen können in unmittelbarer Nähe befindliche Hochspannungs-Umspannwerke sein. Generell meiden sollen Herzschrittmacherträger die Magnetresonanztomographie (MRT). Röntgenröhren (auch im Computertomographen) sind dagegen unbedenklich. Beim Gebrauch von Mobiltelefonen wird empfohlen, einen Mindestabstand von 20 cm zum implantierten Schrittmacher einzuhalten. Schnurlos-Telefone aber auch die meisten elektrischen Haushaltsgeräte (auch z.B. Mikrowelle) gelten als unbedenklich. Diebstahlsicherungen an Kaufhausausgängen oder Kontrollschleusen an Flughäfen geben zwar Alarm, verändern die Einstellungen eines Herzschrittmachers jedoch nicht.

Im wahrsten Sinn des Wortes „in Bewegung“ brachte der am Therapeutischen Bewegungszentrum Neutrauchburg tätige Diplom-Sportlehrer Dieter Beh das Publikum mit seinem sehr interaktiven Referat über die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. „Wir kümmern uns jeden Tag um unser Haar, warum nicht auch um unser Herz?“, so stellte er die Eingangsfrage. Unser allgemeiner Lebensstil mit einseitigen monotonen oder körperlich belastenden Tätigkeiten, psychischen und sozialen Konflikten sowie ungesundem Ernährungsverhalten gefährdet unsere Gesundheit und wirkt sich auch und vor allem negativ auf Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems aus. Bereits 15-30 Minuten tägliches Training wirken dem entgegen. Dies sei auf drei Säulen ausgebreitet: einem vor allem auf Ausdauer ausgelegten Herz-Kreislauf-Training, einem adäquaten Muskeltraining und aber auch einer begleitenden Form von Entspannungstechniken.

Das Ausdauertraining sollte in wenigstens drei Trainingseinheiten a 20 Minuten pro Woche und gesteuert über eine Kontrolle der Herzfrequenz durchgeführt werden. Meist kann hier die folgende Faustformel herangezogen werden:

optimaler Maximalwert = 170 – halbes Lebensalter ± 6

Dabei geht es nicht um ein hochintensives Ausdauertraining, sondern um eine gewisse Grundbelastung für den Organismus über seinen normalen Level hinaus. Auch im Alltag sollte generell auf mehr Bewegung geachtet werden. Auch übergewichtige Personen machen in der Regel nicht weniger Sport als andere, sie bewegen sich nur weniger im Alltag. Nutzen für die Gesundheit sind eine ökonomischere Herzarbeit (der Ruhepuls sinkt), eine Aktivierung der Selbstreinigungskräfte der Bronchien, eine Aktivierung des Energiestoffwechsels und Verbesserung des Gesamtumsatzes, eine Regulierung des Fettstoffwechsels und des Blutzuckerspiegels sowie eine Verbesserung der Immunabwehr.

Genauso wichtig wie das Ausdauertraining ist ein adäquater Muskelaufbau. Vor allem bei übergewichtigen Patienten kann durch körperliche Betätigung nur dann Fett verbrannt werden, wenn auch die Muskulatur dazu in der Lage ist. Das Muskeltraining wird 2-3 mal pro Woche für maximal 15 Minuten empfohlen. Dabei sind mehrere Wiederholungen mit kleinen Gewichten einer geringeren Wiederholung mit großen Gewichten vorzuziehen. Der Nutzen liegt in einer erhöhten Belastbarkeit von Sehnen, Bändern und Knochen, einer Entlastung der Gelenkknorpel, einer generell besseren Beweglichkeit und damit verbunden – vor allem bei älteren Patienten – einem deutlich reduzierten Sturzrisiko.

Aktive Entspannungsverfahren wie Yoga, Qigong und Tai Chi begünstigen die Erholungsprozesse von körperlicher und psychomentaler Belastung. Regelmäßige kurze Pausen fördern deutlich die Arbeitsleistung.

Dieter Beh beschränkte sich in seinen Ausführungen nicht nur auf die theoretische Vermittlung von Wissen, sondern animierte die Zuhörer immer wieder durch praktische Übungen zum Mitmachen, was gerade am Ende eines anstrengenden Fortbildungstages vom Publikum dankbar angenommen wurde.

Speziell mit der Frage, wie eine optimale Ernährung bei kardiovaskulären Erkrankungen aussieht, beschäftigte sich der Vortrag der Diplom Oecotrophologin Ulrike Gonder. Die Referentin stellte dabei so manche der etablierten Diät-Empfehlungen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Frage, die meistens auf einer Senkung des Fettanteils und einer Erhöhung der Kohlenhydrate beruhen. Die Fettzufuhr soll gemäß diesen Empfehlungen vor allem durch pflanzliche Fette und Öle mit einem hohen Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren erfolgen. Neuere Studien (Meta-Analysen) haben aber gezeigt, dass diese Diätformen zu einem unerwünschten Anstieg des Triglyzerid-Spiegels und einer Senkung des protektiven HDL-Cholesterins führen und damit keinen signifikant positiven Effekt auf die Koronar- und Gesamtsterblichkeit haben. Ebenso wurde gezeigt, dass entgegen bisheriger Annahmen weder die Gesamtfettzufuhr noch gesättigte Fettsäuren das Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen erhöhen. Vergleiche von fettarmen und kohlenhydratarmen Diäten zeigten eindeutig, dass sich die Reduktion der Kohlenhydrate vorteilhafter auf die Lipoprotein-Werte und andere Risikoparameter auswirkt als die Fettreduktion. Auch die im Zusammenhang mit KHK-Protektion immer wieder genannte „Mittelmeer-Kost“ ist nicht unbedingt fettarm. Zur effektiven Behandlung eines atherogenen Lipidprofils ist also eher der Austausch leicht verfügbarer Kohlenhydrate gegen Fett und Eiweiß angeraten. Generelle Vorteile dieser „LowCarb-HighProtein“-Diäten liegt in einer Gewichtsreduktion infolge eines geringeren Energiegehaltes, einer Senkung des Triglyzerid-Spiegels bei gleichzeitiger Steigerung des HDL-Cholesterins und einer geringeren Abbruchrate aufgrund besserer Patienten-Compliance. Der erhöhte Fettanteil bringt in der Regel auch schmackhaftere Speisen mit sich. Die Befürchtung, dass eine Erhöhung des Eiweißanteils eventuelle nierenschädigende Effekte haben könnte, ist unbegründet. Eine gesunde Niere kann problemlos bis zu 250 g Eiweiß verstoffwechseln - eine Menge, die in 30 Eiern oder in 1,2 kg magerem Fleisch enthalten ist. Zur Kohlenhydratreduktion muss eine ausreichende Zufuhr von Gemüse und etwas Obst kommen, um die Vitamin- und Ballaststoff-Zufuhr sowie die Versorgung mit sekundären Pflanzeninhaltsstoffen sicherzustellen.

Laut Gonder lässt sich anhand der LOGI-Pyramide zeigen, wie eine auf wissenschaftlichen Daten beruhende protektive Kost aussehen kann. Eine Kost mit reichlich pflanzlicher Nahrung unterstützt die Sättigung, was zu einem geringeren Verlangen nach häufigen Zwischenmahlzeiten führt. Im Vergleich schneidet die LOGI-Diät in vielen Aspekten besser ab, als die von der DGE empfohlene fettreduzierte und kohlenhydratreiche Kost. So sei mit dem hohen Anteil an Brot und Getreideprodukten und dem darin enthaltenen Kochsalz in der DGE-Empfehlung auch eine deutlich erhöhte Natriumzufuhr verbunden, die sich ebenfalls negativ auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen auswirkt. Rehabilitiert – zumindest in den USA – seien die Eier in Bezug auf eine Erhöhung des Cholesterinspiegels. So wurde in US-Studien nachgewiesen, dass der Verzehr von einem Ei pro Tag kein erhöhtes Infarktrisiko zur Folge habe. Die häufig in der Werbung angepriesenen Phytosterol-haltigen Margarinen, Joghurts oder Milchsorten zur Senkung des Blut-Cholesterins sind umstritten. Sie senken zwar den LDL-Cholesterinspiegel nachgewiesenermaßen um 10-15%, stehen aber im Verdacht, das Koronarrisiko bei Patienten mit einer angeborenen Störung des Sterol-Stoffwechsels durch eine bis zu 5-fache Anreicherung der Sterole in den Aortenklappen zu erhöhen.

Prof. Dr. Christian Holubarsch ist Chefarzt des Park-Klinikums Lazariterhof in Bad Krozingen und widmete sich in seinem Referat dem Einsatz von Phytopharmaka und Naturstoffen in der Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Er ging dabei speziell auf die Naturstoffe Digitalis, Crataegus und die Omega-3-Fettsäuren ein. Wie der Referent betonte, gilt auch für Phytopharmaka, was für Arzneimittel allgemein gilt: Sie müssen sicher und wirksam sein. Beides muss durch klinische Studien nachgewiesen werden.

Seit mehr als 200 Jahren wird Digitalis zur Therapie der systolischen Herzinsuffizienz eingesetzt. In dem sog. „Dig-Trial“, einer randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studie der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) war über einen Zeitraum von 4 Jahren hinweg an 7000 Patienten in über 300 Zentren der USA und Kanadas kein Unterschied zwischen der Placebo- und der Digoxingruppe nachweisbar. Digoxin verminderte jedoch signifikant den kombinierten Endpunkt aus Tod und Hospitalisierung. In einer Post-Hoc-Analyse zeigte sich dann, dass die Überlebensrate bei digitalisierten Herzinsuffizienz-Patienten eindeutig von der Digoxinkonzentration im Serum abhängig ist. Niedrige Digoxinkonzentrationen steigern die Überlebensrate während höhere Digoxinkonzentrationen die Überlebensrate signifikant vermindern.

Bereits im 1.Jahrhundert n. Chr. wurde Crataegus erstmals als Heilmittel beschrieben, im 16.Jahrhundert hat Paracelsus erstmals Weißdornbeerenwein als herzstärkendes Mittel eingesetzt, erste wissenschaftliche Abhandlungen über die herzstärkende Eigenschaften von Weißdorn wurden Anfang des 20.Jahrhunderts in den USA veröffentlicht. Weißdorn hat heute die Zulassung für eine leichte Herzinsuffizienz. In einer Meta-Analyse wurde nach 8 Wochen eine signifikante Leistungssteigerung gegenüber Placebo nachgewiesen. Die „SPICE-Studie“, die über eine Dauer von 2 Jahren an über 3000 Patienten in 156 Zentren aus 13 europäischen Ländern die Wirksamkeit und Sicherheit eines standardisierten Weißdorn-Extraktes untersucht hat, war die erste Mortalitäts- und Morbiditäts-Studie über Weißdorn. Als Ergebnis konnte gezeigt werden, dass der untersuchte Weißdorn-Extrakt bei einer bestehenden Herzinsuffizienz der Klasse NYHA II oder NYHA III die Lebensdauer verlängert, die Anzahl der Todesfälle mit kardialen Ursachen war nach 6 und 18 Monaten signifikant (um 20%) reduziert. Diese Reduktion der Mortalität ist in erster Linie auf eine Reduktion des plötzlichen Herztodes zurückzuführen. In der SPICE II-Studie soll insbesondere die Auswirkung von Crataegus auf den plötzlichen Herztod näher untersucht werden.

Omega-3-Fettsäuren sind natürlich vorkommende Fettsäuren, die essentiell sind, vom menschlichen Organismus also selbst nicht synthetisiert werden können. Es handelt sich um mehrfach ungesättigte Fettsäuren, die sich durch eine Doppelbindung am dritten Kohlenstoffatom von hinten (deshalb omega-3) auszeichnen. Konkret handelt sich um die Linolensäure, die Eicosapentaensäure (EPA) und die Docosahexaensäure (DHA). Da die Linolensäure mit der Entstehung von Prostatakarzinomen in Verbindung gebracht wird, spielen nur EPA und DHA eine Rolle in der pharmakologischen Anwendung als Nahrungsergänzungsmittel. EPA und DHA kommen insbesondere in Fischen vor, eine therapeutische Dosis von ca. 1 g täglich kann jedoch allein durch eine fischreiche Ernährung nicht gesichert werden. Für die Anwendung von 1 g EPA plus DHA pro Tag gibt es zwei Mortalitätsstudien: die GISSI-Präventionsstudie und die GISSI-Heart-Failure-Studie. Es konnte gezeigt werden, dass die Gesamtmortalität, die kardiovaskuläre Mortalität sowie der plötzliche Herztod bei Patienten nach Myocardinfarkt signifikant reduziert werden. Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz profitieren ebenfalls von Omega-3-Fettsäuren, wobei es sich dabei um einen Langzeiteffekt handelt: Die Sterblichkeit ist nach 5 Jahren signifikant um 9% reduziert.

Mit den Möglichkeiten und Grenzen der leitliniengestützten Hypertonie-Therapie befasste sich schließlich der Vortrag von Apotheker Dr. Eric Martin aus Marktheidenfeld. Er gab zunächst einen geschichtlichen Überblick über die wichtigsten Stationen in der Entwicklung antihypertensiver Arzneimittel. Beginnend mit der Entdeckung der Thiazid-Diuretika in den 50er Jahren über die Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumantagonisten und AT₁-Blocker bis hin zu den Renin-Inhibitoren als neueste Wirkstoffgruppe konnten in den letzten Jahrzehnten gewaltige Fortschritte in der Pharmakotherapie von Bluthochdruck erzielt werden. Dem gegenüber stehen allerdings nach wie vor deutliche Einschränkungen beim Therapieerfolg durch eine unzureichende Versorgungsqualität. Aufgrund neuer amerikanischer Zahlen wissen nur 72% der Hypertoniker von ihrer Erkrankung und nur 61% davon wiederum sind behandelt. Bei ganzen 35% ist die Hypertonie tatsächlich kontrolliert. Weltweit rechne man bis 2025 mit 1,5 Mrd. Hypertonikern. Gewaltige Zahlen, die die (auch volkswirtschaftliche) Bedeutung dieses Krankheitsbildes deutlich machen.

Vor allem in der zweiten Lebenshälfte wird das kardiovaskuläre Risiko vor allem durch den ansteigenden systolischen Blutdruckwert bzw. die zunehmende Differenz zwischen systolischem und diastolischem Wert bestimmt. International wird als Hypertonie ein Blutdruckwert über 140/90 mm Hg definiert. Allerdings wird auch der Bereich der Normotonie in den meisten Leitlinien noch einmal untergliedert in optimal (bis 120/80), normal (bis 130/85) bzw. hochnormal (bis 140/90). Abhängig davon, ob ein oder mehrere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (wie Rauchen, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes, Adipositas, höheres Alter oder eine positive Familienanamnese) oder kardiovaskuläre Begleiterkrankungen vorliegen, kann es durchaus angezeigt sein, unabhängig von definierten Schwellenwerten auch bereits bei normalen oder hochnormalen Blutdruckwerten eine antihypertensive Therapie einzuleiten:

Blutdruck Risiko	normal 120-129/80-84	hochnormal 130-139/85-89	mild 140-159/90-99	mittelschwer 160-179/100-109	schwer ≥ 180/110
keine anderen Risikofaktoren	keine Behandlung	keine Behandlung	Medikation?	Medikation	Medikation
1-2 andere Risikofaktoren	Blutdruck-überwachung	Blutdruck- überwachung	Medikation	Medikation	Medikation
³ 3 Risikofaktoren oder Diabetes	Blutdruck-überwachung	Medikation	Medikation	Medikation	Medikation
kardiovaskuläre Begleiterkrankung	Medikation	Medikation	Medikation	Medikation	Medikation

Abbildung: Behandlungsbedarf abhängig von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen

Ziel der Behandlung muss immer eine maximale Senkung des kardiovaskulären Risikos sein. So senkt eine adäquate Blutdruckeinstellung die Inzidenz von Schlaganfällen um 35-40% und von Herzinfarkten um 20-30%. Allgemeines Therapieziel ist eine Absenkung des Blutdruckes auf Werte unter 140/80 mm Hg. Eine noch weitergehende Absenkung hat in der Regel keinen Zusatznutzen. Ausnahme sind hier Diabetiker und Nierenkranke, bei denen Werte unter 130/80 mm Hg das kardiovaskuläre Risiko noch weiter reduzieren. Vorsicht ist bei zwei Personengruppen geboten: Bei Rauchern erhöht eine Absenkung des diastolischen Wertes unter 85 mm Hg das kardiovaskuläre Risiko wieder, bei Senioren führen diastolische Werte unter 65 mm Hg zu einer Verschlechterung der Koronardurchblutung.

Die medikamentöse Therapie der Hypertonie kann in einer Monotherapie oder in Kombinationstherapie erfolgen. Die Auswahl des Wirkstoffes hängt vor allem von der Frage ab, ob weitere Beleiterkrankungen vorliegen.

Erstwahlmittel sind

Thiazid-Diuretika,
Betablocker,
ACE-Hemmer,
AT₁-Blocker (Sartane) und
Calciumkanalblocker

Ein weiteres Auswahlkriterium für ein Monotherapeutikum stellt das Alter des Patienten dar. ACE-Hemmer, AT₁-Blocker und Betablocker sprechen bei jüngeren Patienten besser an, Thiazid-Diuretika und Calciumkanalblocker besser bei Älteren. Vorliegende (koronare oder andere) Begleiterkrankungen können die Auswahl des Wirkstoffes ebenfalls maßgeblich beeinflussen. So wirken ACE-Hemmer und AT₁-Blocker nephroprotektiv und sind daher bei chronischen Nierenerkrankungen zu bevorzugen. Calciumkanalblocker sind bei Zuständen nach Herzinfarkt oder bei einer Herzinsuffizienz aufgrund ihrer negativ inotropen Wirkung nicht Mittel der ersten Wahl. Bei hohen Ausgangs-Blutdruckwerten oder einem sehr hohen Gesamtrisiko ist eine Kombination von Wirkstoffen pharmakologisch sinnvoll, da die meisten Antihypertensiva bereits bei halbmaximaler Dosierung 80% ihrer Wirkung zeigen und damit Wirkstoffkombinationen aufgrund der möglichen Dosisreduzierung eine wesentlich bessere Verträglichkeit aufweisen. Fast alle Wirkstoffgruppen lassen sich miteinander kombinieren. Bei einer Dreierkombination ist immer ein Diuretikum enthalten.

Neben der Pharmakotherapie spielen auch Änderungen der Lebensweise eine gewisse Rolle in der Blutdruck-Optimierung. So führt eine Gewichtsverminderung zu einer Reduktion des systolischen Blutdruckes um 5-20 mm Hg pro 10 kg Gewichtsverlust, eine Umstellung der Ernährung um 8-14 mm Hg und vermehrte Bewegung um 4-9 mm Hg. Relativ geringen Einfluss auf den Blutdruck hat ein Verzicht auf Rauchen bzw. eine Kochsalzrestriktion. Nur etwa 50% aller Hypertoniker reagieren salzempfindlich. Wahrscheinlich spielt hier vor allem der Kalium/Natrium-Quotient eine maßgeblichere Rolle, so dass empfohlen wird, nicht nur die Natrium-Zufuhr zu reduzieren, sondern gleichzeitig die Kalium-Zufuhr zu erhöhen.

Wie in jedem Jahr stellte schließlich Prof. Dr. Hartmut Morck, Honorarprofessor an der Philipps-Universität in Marburg, auch in der diesjährigen Veranstaltung wieder unabhängig vom allgemeinen Kongressthema eine kritische Bewertung der neuen Arzneistoffe des aktuellen Jahres vor.

(Kurt Grillenberger)