01.05.2006
topthema
PTAheute 05-2006
ADHS - Hilfsbedürftige Nervensägen
von Christiane Weber, Reutlingen
ADHS - stehen diese vier Buchstaben für eine Modediagnose, einen Erziehungsfehler oder eine Fehlsteuerung im Gehirn? Womit haben Betroffene am meisten zu kämpfen? Welchen Stellenwert nehmen die modernen Therapiemöglichkeiten ein? Auf diese Fragen ging Dr. Kirsten Stollhoff, Fachärztin für Neuropädiatrie aus Hamburg, in ihrem Vortrag auf dem PTAheute-Kongress ein. Anhand ihrer praktischen Erfahrungen mit "Zappelphilipp und Traumsuse" veranschaulichte die Ärztin den PTAs sehr eindrucksvoll, was der Umgang mit einem ADHS-Kind im Alltag bedeuten kann.
"Auch wenn es manche Medien anders darstellen, ADHS ist sicher keine Modediagnose," stellte Dr. Stollhoff gleich klar. Schließlich gibt es inzwischen ganz detaillierte Richtlinien, wann die Diagnosekriterien für die Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) erfüllt sind. Dazu müssen Aufmerksamkeitsdefizit, motorische Aktivität und Impulsivität eines Kindes deutlich aus dem alterstypischen Rahmen fallen. Zudem müssen diese Auffälligkeiten situations- und zeitkonstant über mehrere Monate auftreten, d.h. nicht nur nach einem Streit im Kindergarten bzw. in der Schule, sondern dauerhaft auch im normalen Familienalltag. Von ADHS sprechen Ärzte außerdem erst dann, wenn die Symptome sehr störungsrelevant und so stark ausgeprägt sind, dass die weitere psychosoziale Entwicklung des Kindes gefährdet erscheint. Von der modernen Medizin wird also nicht jedes lebhafte, anstrengende Kind gleich als ADHS-Patient abgestempelt.
Häufig aber nicht neu
ADHS ist keineswegs eine Zivilisationskrankheit oder nur ein Phänomen der westlichen Gesellschaft. Schon 400 v. Chr. hat der griechische Arzt Hippokrates derartige Symptome als eine störungsrelevante und behandlungsbedürftige Krankheit beschrieben.
Aus allen Ländern und Kulturen werden heute ähnliche Prävalenzzahlen gemeldet: Weltweit sind 3-7% aller Kinder betroffen. "ADHS kommt heutzutage nicht häufiger vor als früher - wir schauen jetzt nur genauer hin" erklärte Dr. Stollhoff. Entgegen früherer Ansicht wächst sich ADHS nicht automatisch mit dem Alter aus. Bei fast jedem zweiten Patienten bleiben Beeinträchtigungen - wenn auch weniger stark ausgeprägt - bis ins Erwachsenenalter bestehen.
Hier liegt das Problem
Es gibt nicht das ADHS-Kind. Bei jedem äußert sich das Krankheitsbild wieder etwas anders. Kennzeichnend ist jedoch, dass die Kleinen ein Problem mit ihrer Selbstkontrolle haben und sich nur schwer steuern lassen. Das macht sich mit extremer körperlicher Unruhe bemerkbar. Sie sind außerdem sehr emotional sowie impulsiv und gehen "schnell in die Luft". Auffallend ist auch, dass diese Kinder akustische Informationen besonders schlecht speichern und umsetzen können.
Erschwerend kommt hinzu, "dass sie für den Alltagsablauf kaum zu motivieren sind und ständig Abwechslung wollen", so die Erfahrung von Dr. Stollhoff.
Es beginnt schon in der Wiege
Eine typische ADHS-Karriere beginnt im Säuglingsalter mit so genannten Regulationsstörungen: Die Kinder finden keinen Tagesrhythmus und schlafen generell wenig. Schon auf geringe Reize reagieren sie mit unangemessenen Schreiattacken oder überstrecken sich ständig. Im Kindergartenalter lassen sich bereits unterschiedliche Verhaltensmuster erkennen: Die Hyperaktiven fallen durch ihr lautes, wildes Verhalten auf ("Zappelphilipp") und entwickeln sich rasch zu Rädelsführern. Die anderen dagegen fühlen sich von den vielen äußeren Reizen in der Gemeinschaft überfordert. Sie ziehen sich daher zurück und werden zu Einzelgängern ("Traumsuse"). Beiden Patiententypen ist gemeinsam, dass ihnen feinmotorische Aufgaben wie z.B. Malen oder Basteln besonders schwer fallen.
Hotspot Schule
Manchen Eltern gelingt es, ihr Kind bis zur Einschulung etwas zu stabilisieren und mit der nötigen Sozialkompetenz auszustatten. "Doch oft bringt erst der Schulalltag das Fass zum Überlaufen,", berichtete die Referentin. Denn im Unterricht wird genau das von ADHS-Kindern verlangt, was sie am wenigsten können: sich konzentrieren, bei einer Sache bleiben, Aufgaben unter Zeitvorgabe erledigen und still sitzen, während sie vielen visuellen, akustischen und emotionalen Reizen ausgesetzt sind. Der Zappelphilipp mischt ständig die Klasse auf und nervt seine Lehrer. Traumsusen verabschieden sich einfach innerlich vom Unterricht und träumen vor sich hin. Vor allem Letztere werden häufig als minderbegabt oder zurückgeblieben degradiert, ohne dass jemand ihr eigentliches Problem erkennt.
Typische ADHS-Karriere
ADHS-Kinder erleben schon in jungen Jahren so viel Ablehnung, Enttäuschungen und Misserfolge, dass sie kaum eine Chance haben, ein gesundes Selbstwertgefühl aufzubauen. Das hinterlässt Spuren, die sich spätestens um das 10. Lebensjahr herum bemerkbar machen. "Mädchen werden oft depressiv und leiden unter unergründbaren Kopf- oder Bauchschmerzen", erklärte Dr. Stollhoff. "Jungs entwickeln häufig ein aggressiv-oppositionelles und unsoziales Verhalten, was nicht selten zum Schulverweis führt". Damit beginnt eine Kettenreaktion, die sich mit fehlender Berufsausbildung, Arbeitslosigkeit, Kriminalität und Suizidneigung fortsetzt. Hinzu kommt, dass "das Suchtrisiko von ADHS-Kindern deutlich erhöht ist", warnte die Ärztin. "Viele beginnen schon mit 11-12 Jahren zu rauchen oder andere Drogen zu konsumieren!"
Nervig aber liebenswert
Obgleich ADHS-Kinder für ihr gesamtes Umfeld eine extreme Belastung darstellen, sollte man ihre zahlreichen positiven Eigenschaften nicht übersehen. "ADHS-Kinder haben oft ein besonders anziehendes Wesen", so Dr. Stollhoff. Außerdem sind sie häufig sehr kreativ, energiereich, großzügig und tolerant. Sie zeigen nicht selten ein hohes soziales Engagement und setzen sich, ohne Angst vor persönlichen Konsequenzen, viel für andere ein.
ADHS-Gehirne ticken anders
Genetische Untersuchungen und Zwillingsstudien weisen darauf hin, dass es sich bei ADHS um eine erblich bedingte Gehirnfunktionsstörung handelt. ADHS tritt eindeutig familiär gehäuft auf: Leidet ein Elternteil an ADHS, liegt das Erkrankungsrisiko für ein Kind bei 30%; sind beide Elternteile betroffen, beträgt das Risiko 70%. Inwieweit sich die Symptomatik im Einzelfall letztlich ausprägt, hängt jedoch stark von den Lebensumständen eines Kindes ab.
Dank moderner Analysenmethoden und bildgebender Verfahren hat man heute eine recht konkrete Vorstellung, woran es im Gehirn bei ADHS-Patienten hakt: Bestimmte Hirnregionen (z.B. Frontallappen, Striatum) kann der ADHS-Patient nur schwer aktivieren. Die Reizweiterleitung funktioniert dort nicht ordnungsgemäß, es entsteht also quasi ein Nachrichtenstau. Die molekularbiologischen Ursachen sind an den Synapsen, also den Verbindungsstellen zwischen Nervenzellen, lokalisiert. Menschen mit ADHS haben dort wesentlich mehr Transporter für die Wiederaufnahme von Neurotransmittern wie Dopamin. Daher steht bei ihnen im synaptischen Spalt nicht genügend Überträgersubstanz für die Signalübertragung zur Verfügung.
Die Therapiestrategie
"Da es leider keinen Knopf zum Abschalten der ADHS-Symptomatik gibt, gehen wir gemäß etablierten Leitlinien bei der Therapie stufenweise vor", erläuterte Dr. Stollhoff. An erster Stelle stehen dabei psychoedukative Maßnahmen. Sie umfassen intensive Beratung sowie ein gezieltes Elterntraining. Damit sollen Betreuer für den kompetenten Umgang mit ADHS-Kindern fit gemacht werden.
Wünschenswert ist dabei eine enge Kooperation mit Erziehern, Lehrern und Selbsthilfegruppen. Dagegen haben Krankengymnastik und Ergotherapie laut Studien keine Wirkung auf die ADHS-Kernsymptome. Den zweiten Baustein für die ADHS-Therapie bilden die modernen Medikamente.
So wirken Medikamente gegen ADHS
Mittel der ersten Wahl zur ADHS-Behandlung ist derzeit das Psychostimulanz Methylphenidat. Damit verfügt man bereits über 50-jährige Erfahrung. Dr. Stollhoff stellte fest: "Es liegen inzwischen zahlreiche, sehr seriöse Studien über die Wirksamkeit und auch die Nebeneffekte dieser Substanz vor." Zwar haben Langzeituntersuchungen keinen Hinweis auf gravierende Folgen gegeben, dennoch hat Methylphenidat Nebenwirkungen: Dazu zählen neben Appetitmangel und Schlafstörungen auch eine Minderdurchblutung der Haut, was den Kindern manchmal ein krankes Aussehen verleiht ("Ritalin-Ringe").
Wachstumsverzögerungen unter Methylphenidat scheinen sich nach zwei bis drei Jahren wieder zu normalisieren. Positiver Nebeneffekt für Bettnässer: der Tonus des Blasenschließmuskels wird durch Methylphenidat erhöht.
Mit seinem Wirkmechanismus setzt Methylphenidat direkt am Kern der Erkrankung an: Es blockiert den Dopamin-Wiederaufnahme-Transporter im Gehirn und erleichtert damit die Informationsverarbeitung: Die emotionale Selbstkontrolle wird dadurch verbessert, Ablenkbarkeit und motorische Unruhe werden reduziert.
Seit etwa einem Jahr steht in Deutschland ein weiterer Wirkstoff zur ADHS-Therapie zur Verfügung: Atomoxetin (Strattera®) hemmt ebenfalls die Wiederaufnahme von Neutrotransmittern (vor allem des Noradrenalins). Von Vorteil ist seine 24-stündige Wirkdauer und dass es nicht dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt. Allerdings hat man mit diesem Wirkstoff bisher noch wenig langfristige Erfahrung.
Warum Retardpräparate?
Ein großes Manko von Methylphenidat ist seine kurze Halbwertszeit. Dies führt selbst bei mehrfach täglicher Einnahme zu stark schwankenden Wirkspiegeln. Daher werden heute Methylphenidat-Retardpräparate wie Concerta® oder Medikinet® retard oft bevorzugt. Die längste Wirkdauer erzielt Concerta®: 78% des Wirkstoffs sind hier in eine Matrix eingearbeitet, die mit Wasser aufquillt und den Wirkstoff dann durch kleine Löcher allmählich freisetzt; die übrigen 22% befinden sich in der Kapselhülle und werden rasch freigegeben. Dagegen beruht das Retardierungsprinzip von Medikinet®retard auf einer Mischung von unbeschichteten und magensaftresistent überzogenen Mikropellets im Verhältnis 1:1.
Dadurch wird eine Hälfte des Wirkstoffs sofort und die andere erst verzögert im Darm freigesetzt. Wichtiger Abgabehinweis zu diesem Präparat: "Die Kapseln müssen morgens zusammen mit dem Frühstück eingenommen werden, jedoch ohne Milch, da sich sonst der pH-Wert schon im Magen erhöht." (Retardierte Ritalin®-Präparate wie Ritalin® SR oder Ritalin® LA sind in Deutschland nicht im Handel, aber nach § 73(3) AMG importierbar.)
"Keine Psycho-Tabletten für mein Kind!"
Viele Eltern haben laut Dr. Stollhoff Angst davor, dass ihr Kind durch die Einnahme von Stimulanzien "umprogrammiert" werden könnte. "Sie können Eltern diese Angst nehmen, denn bei korrekter Dosierung wird sich zwar die Selbstkontrolle des Kindes verbessern, sein Charakter jedoch nicht verändern". Auch zum Thema Sucht sollte man klar Stellung beziehen. Schließlich haben Studien längst bewiesen, dass ADHS-Patienten aufgrund ihrer Erkrankung zu Suchtverhalten tendieren, die medikamentöse Therapie die Suchtgefahr jedoch deutlich senkt.
Zum Schluss ging Dr. Stollhoff auf den häufigen Vorwurf ein, Ärzte würden viel zu schnell und zu häufig Stimulanzien verordnen: "Zwar wird heute deutlich mehr verschrieben als noch vor 10 Jahren, dennoch erhält bisher nur jeder fünfte ADHS-Patient diese Medikamente, so dass man nicht von einer Über-, sondern vielmehr von einer Untertherapie sprechen sollte!"
Quelle:
Vortrag von Dr. Kirsten Stollhoff, Hamburg, "Immer mehr Kinder mit ADHS: Krankheitsbild und Behandlung" anlässlich des PTAheute-Kongresses am 12.03.2006 auf der Interpham in Frankfurt
Anschrift der Verfasserin:
Christiane Weber, Apothekerin und Fachjournalistin, Peter-Rosegger-Str.194, 72762 Reutlingen