01.09.2006
topthema
PTAheute 09-2006
Volkskrankheit Arthrose: Etwas bewegen!
von Sabine Stute, Stuttgart
Die Therapie der Arthrose ist mehr als nur Schmerzstillung
Arthrose ist eine Volkskrankheit. Nahezu 100 % der über 70-Jährigen sind davon betroffen. Damit ist Arthrose eine der häufigsten Erkrankungen insbesondere des zunehmenden Alters. Verschiedene Leitlinien helfen dem Arzt, die bestmögliche Behandlung festzulegen. Dabei darf der Patient jedoch nicht außen vor bleiben. Denn das eigentliche Fundament einer guten Arthrosetherapie bilden die nicht-medikamentösen Maßnahmen wie beispielsweise krankengymnastische Übungen. Die Patienteninformation gehört ebenso dazu - auch in der Apotheke. Und begleitend können dem Betroffenen so genannte SYSADOA empfohlen werden.
SYSADOA - was ist das?
Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis - dies verbirgt sich hinter dem Begriff SYSADOA. Gemeint sind D-Glucosaminsulfat und Hyaluronsäure, bekannt auch als Chondroprotektoren (knorpelschützende Wirkstoffe). Diese gelten als verträgliche Alternativen oder Ergänzungen zu den klassischen Analgetika und Antirheumatika. Geeignet sind sie in allen Stadien einer Arthrose.
Glucosaminsulfat ist ein natürlicher Bestandteil des Gelenkknorpels (Baustein der Proteoglykane). Es wirkt antiphlogistisch durch Blockade kataboler (abbauender) Prozesse und stimuliert gleichzeitig anabole (aufbauende) Stoffwechselwege, dies allerdings mit relativ langsamem Wirkungseintritt. Aus diesem Grunde wird Glucosaminsulfat zu den SYSADOA, den symptomatisch langsam wirksamen Arzneistoffen bei Arthrose, zugeordnet. Interessant dabei: Die Wirksamkeit von Glucosaminsulfat hält über den Zeitraum der Applikation hinaus im Sinne eines Überhangseffektes an. Empfehlen kann man Betroffenen daher eine Langzeittherapie mit Glucosaminsulfat in ausreichender Dosis (3 x 0,5 g täglich als Dona® 200-S Dragees) vor allem in frühen und mittleren Stadien einer Arthrose als so genannte intermittierende Therapie. Dabei wird die kontinuierliche Einnahme von Glucosaminsulfat alle sechs Wochen für drei Wochen unterbrochen (6 Wochen Dona® 200-S, 3 Wochen Pause, 6 Wochen Dona® 200-S, ...).
In einer offenen, multizentrischen Anwendungsbeobachtung zu dieser intermittierenden Therapie mit kristallinem D-Glucosaminsulfat (im Rahmen einer Langzeittherapie von Kniegelenksarthrose) zeigte sich, dass neben der symptomatischen Wirksamkeit auch ein Einfluss auf die Krankheit selbst zu erreichen ist. Das Fortschreiten der Arthrose kann verhindert werden. In der Anwendungsstudie verschmälerte sich der Gelenkspalt unter Therapie mit Glucosaminsulfat in der Regel nicht weiter. Bei den Patienten, die Placebo erhielten, hatte sich dagegen der mittlere Gelenkspalt in dem für die Kniearthrose (Gonarthrose) typischen Ausmaß verschmälert.
Hyaluronsäure als Hauptbestandteil der Gelenkflüssigkeit wirkt als Schmiermittel bei allen Gelenkbewegungen. In Form von Injektionen kann der Arzt Hyaluronsäurederivate direkt in das betroffene Gelenk spritzen und die Gelenkschmiere somit ersetzen. Empfohlen werden 3-5 Injektionen in einwöchigen Abständen, was meist zu einer Linderung der Beschwerden über einen Zeitraum von 6-9 Monaten führt.
Was hilft noch? - Crashkurs Arthrose
Die Verschleißerscheinungen der Gelenkknorpel, die mit entzündlichen Veränderungen einhergehen, entwickeln sich über viele Jahre oder sogar Jahrzehnte hinweg. Dabei erkranken Frauen im Alter weitaus häufiger an Arthrose als Männer. Der Grund wird in der hormonellen Umstellung der Wechseljahre vermutet. Durch ein Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit des Gelenkknorpels wird dieser nach und nach zerstört. Der defekte Knorpel kann den Knochen dann nicht mehr vor Stößen und großer Belastung schützen. Er versucht zwar, die Überlastung auszugleichen, indem er verstärkt Knochensubstanz bildet. Aber dadurch kommt es nun zu knotigen Verdickungen und Verformungen der betroffenen Gelenke. Gleichzeitig kann abgeriebenes Knorpel- und Knochenmaterial eine Entzündung der umgebenden Gelenkhaut verursachen. Die Folge: Die Gelenke sind nicht mehr so beweglich und schmerzen, zunächst nur bei Belastung, in späteren Stadien auch in Ruhe. Knie- und Hüftgelenke sind am häufigsten betroffen.
Arthrose hat viele Ursachen und führt in hohem Prozentsatz zu Arbeitsunfähigkeit. Die typischen Auslöser einer Arthrose sind:
- Übergewicht
- Achsenfehlstellung wie X- und O-Beine
- Frühere Verletzungen des Gelenks
- Überlastung im Beruf zum Beispiel durch ständiges, langes Knien
- Überlastung in der Freizeit durch Sportarten mit raschem Richtungswechsel oder starkem Druck auf die Gelenke
- Höheres Lebensalter
- Weibliches Geschlecht (mit zunehmendem Alter)
Nicht-medikamentöse Behandlung
Die nicht-medikamentöse Behandlung stellt den Basissockel einer Arthrosetherapie dar. (Abbildung dazu: siehe PTAheute Nr. 9, Seite 22.) Dazu gehört zunächst, die Risikofaktoren für eine Arthrose zu minimieren. Dies kann durch Umstellung der Ernährung und Senkung erhöhten Körpergewichts sowie durch Anpassung der Lebensweise (sowohl im Beruf als auch in der Freizeit) erreicht werden.
Bewegungsprogramme wie Krankengymnastik sollten immer Bestandteil der Therapie sein. Kleinere Hilfsmittel bringen häufig bereits Linderung der Beschwerden. So können beispielsweise Schuhe orthopädisch angepasst werden und zur Korrektur der Körperhaltung mit Schrägen oder Fersenpolstern versehen werden. Auch Gehhilfen sind sinnvoll. Mitunter kann auch Akupunktur hilfreich sein.
Dieses Wissen zu vermitteln, ist ein weiterer wichtiger Baustein der Therapie. Denn der Patient ist entscheidend an dem Erfolg (s)einer Therapie beteiligt.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist pyramidenförmig aufgebaut (Abbildung dazu: siehe PTAheute Nr. 9, Seite 22.), um jedes Stadium der Erkrankung individuell behandeln zu können. Die Präparate, die zum Einsatz kommen, wirken symptomatisch und führen zum einen zu einer Schmerzreduktion, zum anderen vermindern sie lokale entzündliche Reizzustände.
Paracetamol und Metamizol sind schwache Analgetika, die ausschließlich gegen den Schmerz wirken, sie haben keine antientzündliche Komponente. Sie gelten als wichtige Präparate bei mäßigen Gelenkschmerzen.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) besitzen dagegen neben den analgetischen auch antientzündliche Eigenschaften. Alle Stoffe dieser Gruppe wirken über den Arachidonsäure-Stoffwechsel, denn je mehr Arachidonsäure zur Verfügung steht, desto mehr entzündungsfördernde Faktoren werden gebildet. Für eine schnelle Entzündungshemmung stehen Präparate mit recht schnellem Wirkungseintritt wie Ibuprofen, Diclofenac oder Indometacin zur Verfügung. Lang wirksam, aber dadurch auch schlechter steuerbar, sind die Oxicame, z.B. Piroxicam. Bei Langzeittherapie mit konventionellen NSAR, d.h. länger als eine Woche (!), sowie bei bekanntem Ulkus in der Anamnese ist wegen der bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen grundsätzlich eine gleichzeitige Magenschutz-Medikation, beispielsweise mit Protonenpumpenhemmern, erforderlich. Auch zu den NSAR gehören die selektiv wirksamen Coxibe (Celexocib und Etoricoxib), bei denen durch den gezielten Angriff an die Cyclooxygenase-2 die Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt verringert werden konnten.
NSAR können auch äußerlich als Salben eingesetzt werden. Externa kühlen meist und bewirken dadurch auch eine lokale entzündungshemmende Wirkung.
Im Falle starker Schmerzbilder kommen in der Behandlung von Arthrose auch Präparate aus der Gruppe der schwachen (Tramadol, Tilidin, Flupirtinmaleat) oder starken Opioide (Fentanyl, retardiertes Morphin, Buprenorphin) in Frage.
Die besten Entzündungshemmer sind Corticoide, die bei starken Schwellungen (Kniegelenkerguss) direkt in das betroffene Gelenk injiziert werden können. Da Glucocorticoide den Knochenstoffwechsel verschlechtern, dürfen die Injektionen nur drei- bis sechsmal pro Jahr erfolgen. In der oralen Therapie spielen die Corticoide eher keine Rolle.
Als Ko-Analgetika und Adjuvantien gelten Phytopharmaka mit Teufelskralle oder Brennessel, Muskelrelaxantien, Antidepressiva, Antiepileptika und bestimmte Vitamin-B-Derivate.
Die in Frage kommenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Arthrose gipfeln in der Totalen Endoprothese (TEP), d.h. im Ersatz des geschädigten Gelenks durch ein künstliches Gelenk.
"Der Patient ist der Arzt, und der Arzt ist sein Helfer."
Paracelsus
Diese Möglichkeiten hat der Arzt zur Verfügung. Was der Patient von dem Angebot nutzt, entscheidet er letztendlich selber. Daher ist das wichtigste an der Therapie: Der informierte Patient!
www.arthrose-experte.de
"Wer rastet, der rostet" heißt es auf der neuen Homepage zum Thema Arthrose. Der Online-Ratgeber www.arthrose-experte.de will Betroffene aufklären und informieren, damit die Patienten die Therapie ihrer Erkrankung besser mitgestalten können. Auf den Internetseiten gibt es Tipps zur Vorbeugung, Vermeidung und Behandlung von Arthrose, Infomaterial zu Arthrose und allen relevanten Behandlungsmethoden sowie Kontakte zu Fachleuten.
Der "Arthrose-Experte" wird gemeinsam präsentiert vom BVO (Berufsverband der Fachärzte für Orthopäden e.V.), der Arthrose-Liga e.V., den Fachkliniken Hohenurach (mit einer der größten Orthopädischen Abteilung in Deutschland), den Kliniken Bad Neuenahr (Rehabilitation mit ganzheitlichem Ansatz) und der Firma Opfermann Arzneimittel. Die neue Internetseite will zudem Ärzte und Apotheker in ihrer täglichen Arbeit unterstützen sowie den Dialog zwischen Heilberufler und Patient fördern.
Aktive Patienten haben größten Nutzen
Krankengymnastik ist ein wichtiger Bestandteil der Basisbehandlung einer Arthrose. Dabei wird durch sinnvoll abgestimmte passive und aktive Übungen die Beweglichkeit bestmöglich erhalten, die Muskeln gekräftigt, indirekt die Stoffwechselsituation verbessert und das Gleichgewicht geschult. Dies ist auch vor einer Operation mit etwaigem endoprothetischen Gelenkersatz von großer Bedeutung. In Studien zeigte sich, dass die postoperative Rehabilitationsdauer durch regelmäßige Bewegungsübungen verkürzt werden kann. Da die Bewegungsfähigkeit des Gelenks häufig eingeschränkt ist und zudem mit Schmerzen verbunden ist, darf nur mit maximal 40-50 % der maximalen Kraftausdauer gearbeitet werden. Einige Übungen für Kniearthrose haben wir beispielhaft in einer in PTAheute Nr. 9, Seite 26 dargestellten Tabelle zusammengefasst.
Ausführliche Anleitungen finden Patienten in dem Buch "Die Knieschule" aus dem Rowohlt-Verlag (Buchtipp ausführlich in PTAheute Nr. 9, S. 24). Das Programm wurde mit Arthrosepatienten entwickelt und von Therapeuten zusammengestellt. Es enthält einfache Übungen, die leicht nachzumachen sind und nicht zur Überlastung führen.
Dabei ist eins ganz wichtig: Der Patient darf nicht durch einen Therapeuten beübt werden. Er muss selbst aktiv werden und bleiben. Die üblicherweise verordneten "6 x Krankengymnastik" reichen zur Besserung der Beschwerden nicht aus. Die professionellen Anleitungen sollten vielmehr die Basis für eigenständige Übungseinheiten darstellen.
Jeden Morgen die gleiche Qual?
Der Wecker klingelt, die Bettdecke wird zurückgeschlagen und ... gleich beim Aufstehen ist der Schmerz da. Die Gelenke sind noch steif und jeder Schritt tut weh. Diese Morgensteifigkeit ist typisch für Arthrose. Oft heißt es dann: Die Gelenke sind noch nicht richtig "in Gang gekommen", sie sind "eingerostet".
Vielen Betroffenen hilft es, wenn die täglichen gymnastischen Übungen gleich im Bett begonnen werden. Noch im Liegen kann der Betroffene seine "müden Glieder" bewegen, die Beine abwechselnd langsam anziehen ohne die Füße von der Matratze zu heben und wieder strecken oder aber die Fußspitzen bei ausgestreckten Beinen Richtung Nase ziehen und nach einigen Sekunden wieder lockern (siehe Übung in Tabelle PTAheute Nr. 9, Seite 26).
Im Sitzen folgen dann weitere Übungen und im Stehen findet das Programm auf einer weichen Matte seinen Abschluss. Auf diese Weise wird das Bewegungstraining zur Routine und erleichtert gleichzeitig den Start in den Tag. Alle Übungen umfassen in der Regel acht Wiederholungen zu drei bis vier Serien mit entsprechenden Erholungspausen. Sinnvoll sind 20 Minuten jeden Morgen, wobei die Übungen auch durchaus wechseln können. Für den Tag eignen sich zusätzliche sportliche Betätigungen. Dabei stehen so genannte Geradeaus-Sportarten mit gleichmäßigen, rhythmischen Bewegungen im Vordergrund: Schwimmen, Fahrradfahren, Nordic Walking und Wandern.
Vermieden werden sollten Aktivitäten, bei denen schnelle Reaktionen gefordert oder Stürze vorprogrammiert sind.
Bewegen Sie etwas!
Bringen Sie Ihren Kunden dazu, sich etwas mehr zu bewegen. Zeigen Sie ihm dazu die Möglichkeiten auf, die die Gelenke schonen. Raten Sie dazu, den Partner mit einzubeziehen. Diese soziale Komponente unterstützt das Durchhaltevermögen.
Geben Sie Ihr Wissen an die Betroffenen weiter und leisten Sie Überzeugungsarbeit. Faltblättern, die Sie vorbereitet haben, bringen dem Kunden das Gehörte noch einmal vor Augen. Notieren Sie ihm informative Internetadressen. Geben Sie Ihrem Kunden einfach ein Angebot, das er annehmen kann, wenn er möchte. Denn auch Sie sind ein wichtiger Baustein in seiner Arthrosetherapie.
Sabine Stute, Apothekerin, Redaktion PTAheute, Birkenwaldstr. 44, 70191 Stuttgart