24.09.2007
Topthema
PTAheute 19-2007
Osteoporose: Ein langer Leidensweg
Thema des Monats Oktober
von Dr. Bettina Hellwig
„Alles begann mit einem Sturz“, erzählt Ingeborg P. Die heute 85-jährige Seniorin ist bis zu ihrem 70. Lebensjahr zusammen mit ihrem Ehemann gern und viel gewandert. Dann, mit 70, hatte sie einen Unfall: „Bei einer Wanderung im Vorarlberg bin ich mehrere Meter abgerutscht, habe mich überschlagen und mir dabei das Schlüsselbein gebrochen.“ In den folgenden Wochen verheilte der Bruch nur schlecht.
Um die Heilung zu fördern, entnahmen die Ärzte Ingeborg P. aus der Hüfte Knochenmaterial und fügten es mit Titanschrauben in die Bruchstelle ein. Der Bruch verheilte, und die Schrauben wurden nach einem Jahr entfernt. Dass ihre Knochen immer brüchiger wurden, ahnte Ingeborg P. zu diesem Zeitpunkt noch nicht.
Sechs Millionen in Deutschland
Heute weiß sie, dass sie an einer Osteoporose leidet, wie jede vierte Frau über 50 in den Industrienationen. In Deutschland gibt es sechs Millionen Patienten mit Osteoporose, von denen ein großer Teil bereits als typische Osteoporosefolgen Brüche an Oberschenkelhals und Wirbelkörpern erlitten haben, teilweise sogar mehrfach. Und diese Brüche sind keinesfalls harmlos, denn gerade ältere Menschen können dadurch pflegebedürftig werden und sogar an den Folgen sterben.
Osteoporose ist jedoch keine Frauenkrankheit, Männer erkranken ebenso daran, allerdings im Durchschnitt zehn Jahre später.
Osteoporose wird häufig zu spät erkannt
1991, ein Jahr nach ihrem Sturz, wurde bei Ingeborg P. zum ersten Mal die Knochendichte gemessen. Ihre Werte waren schlecht, aber von Osteoporose sprach niemand. Der Hausarzt empfahl ihr zunächst Calciumtabletten in Brauseform, die sie aber nicht gut vertrug. „Ich bekam Durchfall davon“, erzählt sie. Da sie sich wohl fühlte und keine Schmerzen hatte, nahm sie es mit der Einnahme nicht so genau: „Ich habe die Tabletten zwei oder drei Monate lang auch mal gar nicht genommen.“.
Als Ingeborg P. mit 72 Jahren an einer Lungenentzündung erkrankte, wurde sie im Krankenhaus sieben Wochen lang untersucht und behandelt – ohne dass jemand ihre Osteoporose diagnostizierte, obwohl sie mittlerweile typische Beschwerden hatte. „Schon während der Liegezeiten klagte ich über Rückenschmerzen“, berichtet Ingeborg P. Diese wurden aber als „allgemeine Gliederschmerzen aufgrund der Lungenentzündung“ abgetan.
Fünf Jahre später stürzte sie erneut. „Ich rutschte auf Glatteis aus und brach mir die rechte Schulter.“ Der Arm verheilte wieder gut. Damals wurden auch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule gemacht. Ein Befund ergab sich jedoch nicht., denn auf herkömmlichen Röntgenaufnahmen lässt sich eine Osteoporose erst erkennen, wenn der Knochen mehr als 30 Prozent seiner Mineralsalze verloren hat.
Vierzehn Jahre nach dem ersten Bruch wurden bei Ingeborg P. im Röntgenbild Deformationen im Bereich von Brust- und Lendenwirbelsäule sichtbar. Zu diesem Zeitpunkt hatte sie bereits starke Schmerzen.
Knochendichtenmessungen mit Ultraschall
Mit der Knochendichtemessung, der Osteodensitometrie mit Röntgenstrahlen (DXA-Methode, Dual Energy X-Rax Absorptiometry hätte ihre Osteoporose früher erkannt werden können. Diese Untersuchung wird allerdings nur von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, wenn ein begründeter Verdacht auf Osteoporose besteht.
Zur Früherkennung sind in der Apotheke Knochendichtemessungen mit Ultraschall am Fußknöchel möglich. Diese Messungen sind zwar weniger genau und reichen nicht für eine Diagnose aus. Sie können aber trotzdem einen guten Hinweis darauf liefern, ob jemand ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen sollte. So sollten vor allem Frauen, deren Mütter bereits an Osteoporose erkrankt sind, ihre Knochendichte aufmerksam beobachten.
Grundlage in der Jugend
Ingeborg P. meint, dass ihre Probleme zum Teil „aus der Kindheit herrühren.“ Sie wurde 1922 geboren und gehört damit zur Kriegsgeneration, die während der wichtigen Wachstumsjahre des Körpers auf vieles verzichten musste. „Milch und Käse gab es nur, wenn man auf dem Land gewohnt hat“, berichtet sie.
Die Basis für eine hohe Knochendichte wird vor allem in jüngeren Jahren gelegt. Mit 25 bis 35 Jahren hat jeder Mensch seine maximale Knochenmasse aufgebaut, die dann etwa ab dem 40. Lebensjahr allmählich wieder verloren geht.
Das Tempo des Abbaus kann jedoch beeinflusst werden. Die wichtigsten Grundlagen für gesunde Knochen sind eine calciumreiche Ernährung sowie regelmäßige Bewegung.
Der Knochen wird laufend umgebaut
Der Knochen ist kein totes Gebilde, sondern passt sich dem körperlichen Bedarf an. Im Wechselspiel von Osteoklasten, die ihn abbauen („Osteoklasten klauen“) und Osteoblasten, die ihn aufbauen („Osteoblasten bauen“) wird er ständig umgebaut. Das Gleichgewicht zwischen Osteoklasten und –blasten wird von vielen Faktoren beeinflusst und ist sehr störanfällig.
Osteoklasten sind riesige, mehrkernige Zellen. Sie bewegen sich wie gefräßige Amöben durch die Knochenmatrix und sondern ätzende Enzyme ab, die den Knochen angreifen und ihn zerstören. Um den Schaden zu beheben, den ein einziger Osteoklast anrichtet, müssen anschließend 100 Osteoblasten den Knochen wieder aufbauen. Dieser „Reparaturtrupp“ benötigt rund drei Monate, um die Knochenhöhlen zu füllen, welche die Osteoklasten in zwei bis drei Wochen aufgerissen haben.
Der Knochen braucht Bewegung...
Vor allem intensiver Druck und Zug der Sehnen an ihren knöchernen Ansatzstellen stimuliert die Neubildung des Knochens. Werden Knochen und Muskeln zu wenig beansprucht, werden sie abgebaut: Schon einige Tage Bettruhe führen zu erheblichem Muskel- und damit auch Knochenschwund.
... und Calcium
Der Körper kann nur Knochen aufbauen, wenn die dafür benötigten Materialien zur Verfügung stehen. In erster Linie besteht der Knochen aus Calcium, das ihm in Form von Hydroxylapatit seine Stabilität verleiht. Weitere anorganische Salze sind in geringerem Umfang im Knochen vorhanden. Dazu gehören Fluorapatit, Carbonatapatit, Calciumcarbonat und Magnesiumcarbonat.
Calcium im der Nahrung
Eine ausgewogene Nahrung sollte täglich mindestens 1000 mg Calcium enthalten, das entspricht der Calciummenge in einem Liter Milch. Milch und Milchprodukte sollten daher täglich auf dem Speiseplan stehen, calciumreiche Gemüsesorten regelmäßig verzehrt werden. Mineralwässer und Obstsäfte sind eine weitere wichtige Calciumquelle.
Im Gegensatz dazu fördert Kaffee die Ausscheidung von Calcium. Phosphathaltige Lebensmittel wie fetter Käse, Fleisch, Wurst, Schokolade und Coca-Cola tragen ebenfalls zum Calciumverlust des Körpers bei. Auch Alkoholkonsum und Rauchen greifen den Knochen an.
Erhöhter Calciumbedarf vor allem nach der Menopause
In Deutschland nehmen Frauen über 50 im Mittel nur 800 bis 900 mg Calcium täglich auf. In der Postmenopause ist der Bedarf erhöht und liegt bei 1300 bis 1500 mg pro Tag. Hier wird durch den Östrogenmangel unter anderem die Ausschüttung von Calcitonin in der Schilddrüse verringert, das die Osteoklasten hemmt. Gleichzeitig werden die Osteoklasten für das aktivierende Parathormon sensibilisiert, als Folge wird vermehrt Knochen abgebaut, und der Körper verliert Calcium. Auch schwangere und stillende Frauen benötigen mehr Calcium, denn sie müssen zusätzlich ihr Kind mit diesem Mineral versorgen.
Weitere Personengruppen mit einem erhöhten Calciumbedarf sind ältere Menschen, bei denen die Calciumresorption aus der Nahrung beeinträchtigt ist sowie Personen mit chronischen Durchfällen oder anderen Erkrankungen des Darms.
Ein Calciummangel droht außerdem bei verschiedenen Erkrankungen sowie bei der Anwendung mancher Arzneimittel. So beschleunigen Glucocorticoide den Knochenabbau, wenn sie längerfristig eingenommen werden müssen. Ebenso schwächen Schilddrüsenpräparate den Knochen. Chronisch-entzündliche Grunderkrankungen wie die Rheumatoide Arthritis führen zu einem Knochenmasseverlust, weil durch die zahlreichen Entzündungsbotenstoffe die Osteoblasten gehemmt werden.
Zusätzliche Einnahme von Calcium
Ein erhöhter Bedarf an Calcium ist oft schwer zu decken, selbst wenn die Ernährungsempfehlungen eingehalten werden. Daher empfiehlt sich in vielen Fällen eine zusätzliche Aufnahme von 500 bis 1000 mg Calcium pro Tag. Ein weiterer Tipp: Eine Tasse warme Milch, die am Abend getrunken wird, kann den Knochenabbau in der Nacht hemmen.
Damit das Calcium aus der Nahrung aufgenommen und in den Knochen eingebaut wird, ist Vitamin D notwendig. Dieses Vitamin wird normalerweise aus seinen Vorstufen bei Sonnenbestrahlung in der Haut gebildet. Bei bettlägerigen Patienten oder bei Personen, die sich hauptsächlich in Innenräumen aufhalten, kann die Vitamin-D-Bildung jedoch zu niedrig sein.
Als Basismedikation bei Osteoporose werden Calcium und Vitamin D3 nach der 1000-er Regel eingesetzt: jeweils 1000 mg bzw. 1000 I.E. pro Tag. Diese Kombination eignet sich auch zur Prophylaxe, wenn eine längere Therapie mit Cortison-Präparaten geplant ist.
Langjährige Therapie ist notwendig
Ingeborg P. nimmt jetzt zusätzlich zu ihrer Basistherapie aus Calcium und Vitamin D einmal in der Woche das Bisphosphonat Risedronat ein, das sie gut verträgt.
Die Bisphosphonate Risedronat und Alendronat lagern sich an der Knochenoberfläche an, werden von den Osteoklasten aufgenommen und legen diese lahm. Da die knochenaufbauenden Osteoblasten weiter aktiv bleiben, nimmt unter einer Therapie mit Bisphosphonaten die Knochenmasse zu. Die Bisphosphonat-Behandlung sollte ohne Unterbrechung über mindestens drei Jahre durchgeführt werden, einmal wöchentlich.
Östrogene werden heute nur noch zurückhaltend eingesetzt. Zwar können sie das Risiko des Knochenschwunds bei Frauen nach den Wechseljahren verringern, wenn sie mindestens fünf Jahre lang eingenommen werden, aber auf der anderen Seite erhöhen sie das Risiko für Brustkrebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Weil die günstigen Effekte der Östrogene ihre Risiken nicht aufwiegen, wird nur noch eine möglichst niedrig dosierte und kurze Anwendung empfohlen.
Während und nach den Wechseljahren werden heute selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren wie Raloxifen eingesetzt. Sie wirken ebenso wie die Östrogene auf die Knochenstruktur, ohne deren Risiken.
Auch das körpereigene Hormon Calcitonin hemmt den Knochenabbau. Es ist nicht so wirksam wie die Bisphosphonate oder Raloxifen, besitzt aber zusätzlich eine schmerzstillende Wirkung und wird deshalb hauptsächlich bei frischen Wirbelkörperfrakturen eingesetzt.
Teriparatid (Forsteo®) ist ein künstliches Parathormon, das einmal täglich in das Unterhautfettgewebe injiziert wird. Es aktiviert die Osteoblasten stärker als die Osteoklasten und stimuliert damit die Knochenneubildung. Teriparatid wurde erst vor kurzem zur Therapie der Osteoporose zugelassen und ist sehr teuer. Daher wird es trotz seiner hohen Wirksamkeit nur als Reservemedikament bei schweren Osteoporosefällen eingesetzt. Als weiteres künstliches Parathormon wurde Ende 2006 Parathyrin (Preotact®) eingeführt. Es wird wie Teriparatid eingesetzt und wirkt wie dieses.
Ein weiteres modernes Osteoporosemittel ist Strontium-Ranelat (Protelos®). Im Knochen wird Strontium auf der Apatit-Oberfläche adsorbiert und hemmt die Aktivität der Osteoklasten. Strontium-Ranelat wird einmal täglich in einer Dosis von 2 g als Granulat in Wasser suspendiert eingenommen und ist gut verträglich.
Fluoride gelten heute zur Behandlung der Osteoporose als veraltet. Zwar wird Fluorid in die Knochenmatrix eingelagert und erhöht die Knochendichte. Allerdings ist der neu gebildete Knochen von schlechter Qualität und brüchig, und das Frakturrisiko sinkt nicht.