29.10.2007
Topthema
PTAheute 21-2007
Insulintherapie heute: So nah wie möglich am natürlichen Stoffwechsel
Thema des Monats November
von Dr. Bettina Hellwig
„Alles begann mit einem Sturz“, erzählt Ingeborg P. Die heute 85-jährige Seniorin ist bis zu ihrem 70. Lebensjahr zusammen mit ihrem Ehemann gern und viel gewandert. Dann, mit 70, hatte sie einen Unfall: „Bei einer Wanderung im Vorarlberg bin ich mehrere Meter abgerutscht, habe mich überschlagen und mir dabei das Schlüsselbein gebrochen.“ In den folgenden Wochen verheilte der Bruch nur schlecht.
Um die Heilung zu fördern, entnahmen die Ärzte Ingeborg P. aus der Hüfte Knochenmaterial und fügten es mit Titanschrauben in die Bruchstelle ein. Der Bruch verheilte, und die Schrauben wurden nach einem Jahr entfernt. Dass ihre Knochen immer brüchiger wurden, ahnte Ingeborg P. zu diesem Zeitpunkt noch nicht.
Stefan S.: der Typ-1-Diabetiker
Stefan S. leidet schon seit seiner Kindheit an Diabetes mellitus, dem so genannten MODY (maturity onset diabetes in the young). Damit gehört er zu den rund 550.000 Typ-1-Diabetikern in Deutschland.
Bei dieser Diabetesform werden die Inselzellen des Pankreas durch autoimmune Mechanismen zerstört und können kein Insulin mehr produzieren. Die Ursachen sind wahrscheinlich ein Zusammenwirken einer genetischen Veranlagung mit Umweltfaktoren. Ein Typ-1-Diabetes kann auch noch bei Erwachsenen auftreten, er wird dann als LADA (latent autoimmune diabetes with onset in adults) bezeichnet.
Waltraut P.: die Typ-2-Diabetikerin
Weit häufiger ist der so genannte Typ-2-Diabetes wie bei Waltraut P.. Eine der wichtigsten Ursache für diese Diabetesform ist neben einer Veranlagung das Übergewicht; seltener sind auch schlanke Menschen betroffen. Man schätzt, dass es in Deutschland etwa fünf Millionen Typ-2-Diabetiker gibt. Bei vielen wird die Erkrankung lange gar nicht erkannt, so dass die Dunkelziffer wahrscheinlich noch viel höher liegt.
Beim Typ-2-Diabetes werden die Inselzellen nicht zerstört, sondern verlieren allmählich ihre Fähigkeit, Insulin zu produzieren. Diesem Versagen gehen jahrelange krankhafte Stoffwechselveränderungen voraus. Unter anderem verlieren die Zellen von Muskel- und Fettgewebe ihre Empfindlichkeit, was als Insulinresistenz bezeichnet wird. Als Ausgleich produziert der Körper zu viel Insulin, und die Inselzellen „brennen aus“.
Die wichtigste und erste Therapiemaßnahme des übergewichtigen Typ-2-Diabetikers ist eine Gewichtsabnahme und ausreichend Bewegung. Leider hat Waltraut es trotz aller Bemühungen nicht geschafft, damit ihren Diabetes in den Griff zu bekommen und nimmt deshalb Metformin ein. Außerdem benötigt sie, wie viele andere Typ-2-Diabetiker, zusätzlich Insulin.
Lebensrettendes Insulin
Noch zu Beginn des vorigen Jahrhunderts war ein Diabetiker wie Stefan S. dem Tod geweiht.
Im Januar 1922 rettete die Insulinbehandlung dem 13-jährige Diabetiker Leonhard Thomas als erstem Menschen das Leben. Zuvor war es im Jahr 1921 dem kanadischen Chirurgen Frederick Grant Banting, dessen Jugendfreund an Diabetes verstorben war, gemeinsam mit seinem Assistenten Charles Herbert Best gelungen, einen Extrakt aus der Bauchspeicheldrüse von Hunden zu isolieren und damit bei diabetischen Hunden den Blutzuckerspiegel zu senken.
1923 begann die industrielle Herstellung von Insulin aus den Bauchspeicheldrüsen von Rindern und Schweinen. Diese Insuline hatten eine sehr kurze Wirkdauer und mussten mehrmals täglich gespritzt werden. 1936 entwickelte der Arzt Hans Christian Hagedorn das erste Depot-Insulin, das so genannte NPH-Insulin (Neutrales Protamin Hagedorn).
1982 konnte Humaninsulin, das besser verträglich ist als Rinder- und Schweineinsulin und deshalb heute vorwiegend eingesetzt wird, gentechnisch hergestellt werden. Seit Ende der 90-iger Jahre wird das Insulinmolekül gentechnisch abgewandelt, um seine pharmakokinetischen Eigenschaften zu verändern. Zuerst wurden kurz und schnell wirkende Formen entwickelt, später folgten lang wirkende Insulinanaloga.
Die Angst vor der Spritze
Während Typ-1-Diabetiker wie Stefan S. schon früh lernen, sich regelmäßig Insulin zu spritzen und den Blutzucker zu messen, müssen sich ältere Erkrankte wie Waltraut P. erst an den Gedanken gewöhnen.
Dabei ist das gar nicht so schwer, denn die modernen Nadeln sind so dünn, dass man heute fast schmerzfrei spritzen kann. „Die Insulinspritze tut gar nicht weh“, sagt Stefan.
Er verwendet einen Insulinpen, der aussieht wie ein dicker Kugelschreiber. Er stellt die benötigte Dosis einfach an einem Drehrad ein. Für die Pens gibt es unterschiedlich große Patronen, die übliche Füllmenge ist 3 ml. Fertigpens oder Einwegpens sind mit einer Insulinpatrone bestückt und werden nach Aufbrauchen des Insulins entsorgt.
Stefan weiß, dass er die Einstichstelle immer wechseln muss, weil sonst Hautverhärtungen auftreten können und die Resorption des Hormons erschwert wird. Um zu vermeiden, dass er sich immer in dieselben Stellen, seine „Lieblingsstellen“ spritzt, notiert er die Injektionen in einem Plan. Er weiß auch, dass er sich die Abenddosis immer in die Beine geben sollte, damit die Wirkung länger, also über die Nacht, anhält. Die Tagesdosis spritzt sich Stefan in den Bauch, damit sie schneller wirkt.
Regelmäßige Blutzuckermessungen
Viel unangenehmer als die Spritzen sind die regelmäßigen Blutzuckermessungen, bei denen er sich in die Fingerkuppen pieksen muss. Diese sind durch die regelmäßigen Einstiche schon stark verhornt. Stefan passt seine Insulindosis an seinen Blutzuckerwert an, außerdem bezieht er Mahlzeiten und Bewegung ein. Er hat durch bittere Erfahrung gelernt, sehr genau auf seinen Stoffwechsel zu achten: „Einmal bin ich im Krankenhaus gelandet, weil ich als Student unbeschwert mit meinen Freunden feiern wollte, stark betrunken war und dann meine Insulinspritze vergessen habe. Zum Glück war mein bester Freund nüchtern geblieben und brachte mich ins Krankenhaus, als ich im diabetischen Koma zusammenbrach. Damit hat er mir das Leben gerettet.“
Das ketoazidotische Koma ist typisch für den Typ-1-Diabetes. Wenn kein Insulin mehr zugeführt wird, versucht der Körper, durch Spaltung von Fetten Energie zu gewinnen. Die dadurch entstehenden Ketonkörper übersäuern das Blut und werden abgeatmet, der typische Acetongeruch entsteht. Außerdem steigt der Blutzucker stark an, im fortgeschrittenen Stadium trocknet der Körper aus, der Blutdruck sinkt und der Puls rast.
„Verzuckerung“ der Proteine verhindern: der HbA1C
Heute weiß Stefan, dass er den Blutzuckerspiegel auch aus anderen Gründen sehr genau einstellen muss. Überschüssige Glucose richtet in den Gefäßen und Organen große Schäden an, indem sie sich an unterschiedliche Proteine anlagert, die dadurch „verzuckern“ und funktionsuntüchtig werden.
Ein Zeichen für das Ausmaß dieser „Verzuckerungen“ ist der Laborwert HbA1c. Er misst den Anteil an glykosiliertem Hämoglobin in Prozent und zeigt dadurch den durchschnittlichen Blutzuckerwert der letzten sechs bis zehn Wochen an. Je höher der Glucosegehalt des Blutes war, desto mehr glykosiliertes Hämoglobin hat sich gebildet. Bei Gesunden liegt der Wert bei etwa 4 bis 6 %, bei Diabetikern werden Werte von unter 7 % angestrebt.
Stefans Wert liegt meistens zwischen 5 und 6% , und nach anfänglichen Schwierigkeiten hat es auch Waltraut geschafft, dauerhaft einen HbA1c-Wert von unter 6,8 % einzustellen.
Typ-1-Diabetiker: das Basis-Bolus-Konzept
Typ-1-Diabetiker werden heute auf eine intensivierte konventionelle Therapie eingestellt. Diese Therapie kann in Verbindung mit Blutzuckermessungen flexibel an den Bedarf des Diabetikers angepasst werden.
Dabei wird die Grundversorgung mit einem Verzögerungsinsulin gewährleistet (Basis), das je nach Art ein- bis dreimal am Tag gespritzt wird. Als Basalrate gilt die Insulinmenge, die benötigt wird, um den Zuckerstoffwechsel über acht Stunden stabil zu halten, ohne etwas zu essen. Zu den Mahlzeiten kann zusätzlich etwa 15 Minuten vorher ein schnell wirksames Insulin gespritzt werden (Bolus). Normalerweise wird jeweils 50% Basal- und schnell wirkendes Insulin gespritzt, bei mehr Bewegung kann die Basalrate auch niedriger liegen.
Flexible Insulintherapie
Heute gibt es zahlreiche Kombinationsmöglichkeiten, um Basalrate und die übrigen Insulindosen möglichst physiologisch zu verabreichen:
- Als lang und gleichmäßig wirkende Insulinanaloga mit einer Wirkdauer etwa 24 Stunden werden die Insuline Insulinglargin (Lantus®) und Insulindetemir (Levemir®) verwendet.
- Intermediärinsuline mit einer Wirkdauer von zwölf bis 18 Stunden sind NPH-Insulin und Zinkinsuline.
- Als schnell und kurz wirksame Insuline werden Alt- oder Normalinsuline (Humaninsulin) sowie die Insulinanaloga Insulinglulisin (Apidra®), Insulinlispro (Humalog®) und Insulinaspart (NovoRapid®) eingesetzt. Sie wirken zwischen zwei und sechs Stunden lang.
- Mischinsuline bestehen aus einem der schnell wirksamen Insuline und einem Verzögerungsinsulin in verschiedenen Mischungsverhältnissen. Üblich sind Mischungen 10/90, 25/75, 30/70 und 50/50 %.
Insulinpumpe
Die Pumpentherapie kommt der Insulinfreisetzung des Gesunden sehr nahe und ist damit die natürlichste Form der Insulinbehandlung, die heute zur Verfügung steht. Sie kommt vor allem für Typ-1-Diabetiker in Frage.
Insulinpumpen sind kleine Infusionsgeräte von der Größe einer Zigarettenschachtel, die am Körper getragen werden und die über einen Katheter und einer unter der Haut liegenden Nadel dem Körper rund um die Uhr Insulin zuführen. Die Insulinpumpen werden mit Altinsulin oder Insulinanaloga beschickt und geben gleichmäßig eine vorprogrammierte Insulinmenge (Basalrate) ab. Zusätzlich kann der Diabetiker Insulin als Bolus bedarfsgerecht vor den Mahlzeiten zuführen.
Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes
Bei Typ-2-Diabetikern wie Waltraut ist zumindest in der Anfangszeit noch genügend Insulin vorhanden. Diese Diabetiker werden zunächst mit Metformin als Standard behandelt, zusätzlich kann Acarbose verwendet werden. Zur oralen Diabetestherapie werden außerdem Insulinsensitizer, die Glitazone, eingesetzt. Sie sollen die Rezeptoren insulinempfindlicher machen. Neu sind Inkretin-Mimetika und –analoga. Sulfonylharnstoffe sollten nur noch zurückhaltend eingesetzt werden, da sie die Erschöpfung der Betazelle fördern.
Besser ist es, die orale Therapie rechtzeitig mit Insulin zu ergänzen. Dabei wird ein länger wirksamen Insulin für die basale Versorgung verwendet. Zu den Mahlzeiten kann der Körper noch selbst Insulin ausschütten und so Schwankungen in der Insulinversorgung ausgleichen. Wenn der Körper seine Insulinproduktion einstellt, kann auch hier eine flexible Therapie nötig werden, ähnlich wie beim Typ-1-Diabetes.
Ein Nachteil der Insulintherapie: Sie führt bei den meist ohnehin übergewichtigen Typ-2-Diabetikern zu einer weiteren Gewichtszunahme.
Inhalatives Insulin
Weil Insulin als Protein im Verdauungstrakt abgebaut wird, kann es nicht oral zugeführt werden. Orale Insulinpräparate werden immer wieder entwickelt und klinisch getestet, waren aber bisher noch nicht erfolgreich.
Eine moderne Alternative zur Spritze ist das Insulin zur Inhalation, das im Mai 2006 unter dem Markennamen Exubera® bei uns auf den Markt gekommen ist. Das neue inhalative Insulin wird durch Sprühtrocknung in einen amorphen Zustand gebracht, aus dem es gut gelöst und resorbiert wird. In dieser Form kann es ohne Kühlung aufbewahrt werden.
Vor der Applikation muss das Insulin in ein Aerosol umgewandelt werden. Dazu wird das Insulin-Trockenpulver in einem Blister in den Inhalator eingesetzt. Dort wird durch einen Druckluftpuls ein Aerosol erzeugt, das der Patient einatmen kann.
Nach der Inhalation wird Insulin schnell resorbiert und gelangt in den Blutkreislauf. Seine blutzuckersenkende Wirkung ist mit der von subkutan appliziertem Normalinsulin vergleichbar. Die Wirkung tritt so schnell ein wie bei kurz wirksamen Insulinanaloga, ein „Spritz“-Ess-Abstand muss daher nicht eingehalten werden.
Auch Waltraut hatte gehofft , nicht mehr so oft spritzen zu müssen. Leider ist die Aufnahme des Insulins über die Atemwege nicht so gleichmäßig gut wie über die Spritze in die Haut, und als Raucherin leidet sie unter einer chronischen Bronchitis, welche die Eigenschaften des Lungenepithels verändert. Aus diesem Grund dürfen Raucher und Asthmatiker das inhalative Insulin nicht einsetzen.
Diabetiker auf Reisen
Auf Reisen sollten Diabetiker ausreichend Insulin, Pens, Pumpenzubehör oder blutzuckersenkende Tabletten mitnehmen. Teststreifen, die zu dem jeweiligen Blutzuckermessgerät passen, gibt es nicht in jedem Land.
Am besten aufgehoben sind die Arzneimittel im Handgepäck, da Insulin vor Frost und Hitze geschützt werden muss. Im Koffer sollte es nicht transportiert werden, da im Laderaum der Flugzeuge zu niedrige Temperaturen herrschen.
Zwar dürfen auf allen Flügen benötigte flüssige Medikamente in die Flugkabine mitgenommen werden. Reisende müssen aber den Nachweis erbringen, auf die Medikamente angewiesen zu sein. Dem Sicherheitspersonal ist ein Rezept oder eine Verordnung vorlegen, die auf den Namen des Reisenden ausgestellt ist. Zusätzlich empfiehlt sich ein ärztliches Attest. Die neue Sicherheitsrichtlinie gilt auf allen Flügen innerhalb der Europäischen Union und der Schweiz, bei Inlandsflügen, sowie auf Anschlussflügen ab europäischen Flughäfen.
Insulinpflichtige Diabetespatienten sollten sich vor Flugantritt bei ihrem Reiseveranstalter oder ihrer Fluggesellschaft melden und angeben, was sie als ihren medizinischen Bedarf mit an Bord nehmen müssen.
Die Insulinampullen können in einem durchsichtigen Plastikbeutel sichtbar untergebracht werden. Pro Person darf ein Beutel dieser so genannten „Zipper“ mit maximal einem Liter Fassungsvermögen mitgeführt werden. Ein einzelner Insulin-Pen kann extra, zum Beispiel in der Jackentasche, transportiert werden. Vor Reiseantritt sollte man sich aktuell über die Bestimmungen des jeweiligen Landes informieren, die sich rasch ändern können.
Oft erspart ein mehrsprachiger Diabetikerausweis Ärger mit dem Zoll. Wichtige Begriffe sollte man sich in der Landessprache notieren. Dazu gehören die Begriffe Diabetiker, Unterzuckerung, Insulin, Spritzen und Arzt.
Bei Flugreisen sind Zeitverschiebungen zu berücksichtigen. Wenn Stefan der Sonne entgegen (von Westen nach Osten) fliegt, wird der Tag kürzer, und er benötigt weniger Insulin oder einen Snack. Von der Sonne weg (von Osten nach Westen) wird der Tag länger, und er benötigt möglicherweise eine Extradosis schnell wirksames Insulin.
Anschrift der Verfasserin: Dr. Bettina Hellwig, Apothekerin und DAZ-Redakteurin, Birkenwaldstr. 44, 70191 Stuttgart