26.03.2006
topthema
PTAheute 7-2007
Mit TTS gegen starke Schmerzen
Thema des Monats April
von Michael Schmidt, Rottenburg
Sie verbinden die einfache Anwendung eines Wundpflasters und die gleichmäßige Wirkstoffabgabe einer Dauerinfusion: Transdermale Therapeutische Systeme (TTS). Zur Behandlung starker Schmerzen werden inzwischen verschiedene TTS-Präparate angeboten, über deren korrekte Anwendung die Apotheke den Patienten informieren muss.
Matrix oder Membran
Die Darreichungsform "Transdermale Pflaster" ist als Monographie im Europäischen Arzneibuch (EuAB) beschrieben. TTS bringen Wirkstoffe über das Absorptionsorgan Haut in den Blutkreislauf, wobei sie die Resorptionsgeschwindigkeit möglichst konstant halten.
Die Arzneistoffabgabe aus einem Reservoir erfolgt membrankontrolliert oder matrixkontrolliert.
Beim membrankontrollierten TTS (Abb. 1) ist das Kernstück für die Sicherstellung der konstanten Arzneistofffreigabe eine Membran, die eine spezifische Durchlässigkeit für den betreffenden Stoff besitzt. Diese Membran ist empfindlich und darf nicht beschädigt werden – sonst droht die Freisetzung der Gesamtdosis (Sturzentleerung).
Als sicherer für die Applikation hochaktiver Arzneisubstanzen gelten matrixkontrollierte TTS (Abb. 2). Kernelement ist die lipophile oder hydrophile Polymermatrix, die nicht nur als Arzneistoffreservoir dient, sondern auch als Hautkleber sowie als Steuerelement für die kontrollierte und annähernd konstante Wirkstoffabgabe.
Bei den matrixkontrollierten TTS führte das Problem, die Abgabesteuerung zu optimieren, zu unterschiedlichen technischen Lösungen:
- Einschichtige Matrix. Der Arzneistoff liegt in einem Gelsystem vor; die Freisetzung wird durch ein definiertes Quellungsverhalten gesteuert.
- Mehrschichtige Matrix. Hier liegt der Wirkstoff in mehreren Lamellenschichten zum Teil fixiert an einen Träger wie Lactose vor und zum Teil gelöst in einer selbst haftenden Harzmischung.
- Bei Mikroreservoirsystemen liegt der Wirkstoff in Form von Mikropartikeln vor, aus welchen eine lösungskontrollierte Freigabe erfolgt.
Weiterentwicklungen der matrixkontrollierten Pflaster (z.B. Matrifen® Fentanyl-Pflaster) sind kleinflächiger und sollen den speziell dispergierten Wirkstoff über eine zusätzliche Diffusionskontrollmembran noch effektiver freisetzen sowie nach Beendigung der Anwendung weniger (toxikologisch bedenkliche) Arzneistoffreste enthalten.
Besser nicht teilen
Ein TTS ist ein technisches "Kunstwerk", das nicht ohne weiteres manipuliert werden darf. So ist es grundsätzlich verboten, membrankontrollierte Pflaster (zur Änderung der Abgabedosis) zu zerschneiden, denn damit zerstört man die Steuerungseinheit.
Bei Matrixpflastern ist ein Zerschneiden theoretisch möglich; vorher empfiehlt es sich allerdings immer, die Gebrauchsinformation zu lesen. Viel besser als der Griff zur Schere ist die optimale Auswahl unter den verschiedenen angebotenen Wirkstoffstärken. Kommt es doch zu so genannten Durchbruchschmerzen, hilft die zusätzliche Gabe eines starken, schnell freisetzenden Analgetikums.
Wirkstoffe Fentanyl und Buprenorphin
Die auf dem deutschen Markt aktuell verfügbaren Schmerz-TTS enthalten die starken Opioid-Analgetika Fentanyl und Buprenorphin (Tab. 1), deren Abgabe ein BtM-Rezept erfordert.
Die zuverlässige schmerzstillende Wirkung wird oft begleitet von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, Benommenheit, Erbrechen und Verstopfung. Nach der Einstellungsphase bessern sich erfahrungsgemäß Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Gegen die chronische Obstipation helfen Laxanzien auf der Basis von Macrogol (= mild) bis Natriumpicosulfat oder Rizinusöl (= kräftig).
Opioide schränken die Reaktionsfähigkeit ein; deshalb sollte ein Opioid-TTS-Anwender nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, insbesondere nicht in Kombination mit Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Medikamenten.
Bei einer Vergiftung durch Überdosierung steht eine lebensbedrohliche Atemlähmung im Vordergrund.
Ein Missbrauch von Opioid-TTS ist nicht auszuschließen. So hat ein Drogensüchtiger das in einem membrankontrollierten TTS enthaltene Fentanyl auf eine Injektionsspritze gezogen und sich intravenös appliziert (Quelle: Dtsch. Med. Wochenschr. Nr. 7/2004, S. 313). Bekannt wurden auch Fälle der missbräuchlichen Inhalation von erhitztem Pflasterinhalt.
Diclofenac-Pflaster
Zunächst nur im Ausland erhältlich war ein als transdermales System bezeichnetes Arzneimittel mit dem Nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) Diclofenac zur lokalen Behandlung von Arthrose und Entzündungen. Im Herbst 2006 erhielt die Firma Novartis die Zulassung für ihr Voltaren® Wirkstoff-Pflaster.
Die Technik ist weniger aufwändig als bei den membran- oder matrixkontrollierten TTS: Auf ein Gewebe aus Polyesterfasern ist der Wirkstoff als Gel in gleichmäßiger Schicht aufgetragen. Haupteinsatzgebiete dieser topischen Applikationsform sind beispielsweise stumpfe Sportverletzungen, Verstauchungen oder Tennisarm.
Anwendungshinweise
TTS werden vorsichtig, um eine Beschädigung zu vermeiden, aus der Verpackung entnommen. Direkt nach dem Entfernen der Abziehfolie soll das Pflaster auf ein unbehaartes, unverletztes und sauberes Hautareal im Bereich des Oberkörpers (Brust, Rücken, Oberarm) aufgeklebt werden.
Ist der Patient stark behaart, müssen zunächst die Haare an der für die TTS-Aufbringung vorgesehenen Stelle entfernt werden. Dies geschieht am besten mit einer Schere, denn eine Rasur kann zu Mikroverletzungen führen, die die Wirkstoffaufnahme beeinflussen.
Vor dem Aufkleben sollte die Haut vorsichtig mit warmem Wasser ohne Zusatz von Seife oder Desinfektionsmitteln gereinigt und gut abgetrocknet werden. Dann wird das Pflaster mit leichtem Druck der flachen Hand (ca. 10 bis 30 Sekunden) aufgeklebt. Bei individuell möglichen Problemen mit der Hauthaftung kann ggf. mit einem Fixierpflaster nachgeholfen werden. Patienten beanstanden häufig die angeblich schlechte Haftfähigkeit. Schuld daran sind aber fast immer Fehler bei der Entnahme und Anwendung des Pflasters. Eine ausführliche Beratung in der Apotheke hilft, solche Probleme zu vermeiden.
Beim Pflasterwechsel sind die Zeitangaben in der Gebrauchsinformation zu beachten. So dürfen beispielsweise Matrixpflaster mit einem Dreitage-Depot nicht eher als nach 48 Stunden gewechselt werden, da es sonst zu überhöhten Wirkstoffspiegeln im Blut kommen kann. Am besten notiert sich der Patient als Erinnerungsstütze auf der TTS-Packung, wann er sich das Pflaster geklebt hat (Datum und Zeit). Wer die Daten direkt auf das Pflaster schreibt, riskiert – insbesondere bei spitzen Schreibutensilien – die Beschädigung des empfindlichen Systems.
Befinden sich nach dem Abziehen des Pflasters Rückstände auf der Haut, können diese mit reichlich Wasser und Seife entfernt werden. Wegen der Penetrationsgefahr verboten ist dagegen der Einsatz von Alkohol oder anderen organischen Lösungsmitteln.
Das neue Pflaster wird immer auf eine neue Hautstelle aufgebracht. Ein Hautareal sollte frühestens sieben Tage nach Entfernen eines TTS erneut beklebt werden.
Regen und Sonnenschein
Nach außen ist das Pflaster durch eine wasserdichte Trägerfolie geschützt – es kann also problemlos beim Duschen auf der Haut belassen werden.
Ein Spaziergang in der Sonne ist kein Problem; an heißen Sommertagen muss das Pflaster jedoch mit Kleidung abgedeckt werden. Hitze – egal ob von der Sonne, einer Wärmedecke, einem Saunabesuch oder durch Fieber – erhöht die Wirkstoffabgabe in die Haut und damit ins Blut.
Die Aufbewahrungstemperatur darf 30 °C nicht überschreiten. Wenige Stunden in einem in der prallen Sonne geparkten Auto genügen, um die ausgeklügelten TTS zu zerstören.
Korrekte Entsorgung
Auch in einem benutzten TTS können sich noch beträchtliche Mengen des starken Wirkstoffs befinden.
Beispiel: Ein Matrixpflaster, das neu ein Depot von 16,5 Milligramm Fentanyl enthält und stündlich 100 Mikrogramm des Wirkstoffs abgibt, wird nach der dreitägigen Verwendung noch eine Restmenge von fast 10 Milligramm aufweisen.
Benutzte transdermale Pflaster sollen deshalb unzugänglich für Kinder und Haustiere aufbewahrt und entsorgt werden.
In einigen Gebrauchsinformationen findet man folgenden Hinweis: "Falten Sie das benutzte Pflaster in der Mitte so zusammen, dass die Klebeflächen aufeinander kleben. Legen Sie das benutzte Pflaster in die Schachtel zurück und werfen sie weg oder bringen sie in die Apotheke zurück."
Da Hausmüll heute in Deutschland in der Regel nicht mehr auf wilden Deponien landet, sondern der Verbrennung zugeführt wird, ist die Entsorgung über die Restmülltonne der richtige Weg.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Michael Schmidt, Pfeiferstr. 15, 72108 Rottenburg