02.06.2009

PTAheute 11-2009

Biologicals bei Rheumatoider Arthritis

Thema des Monats Juni

Kennen Sie den Begriff „Biologicals“? Damit werden gentechnisch hergestellte Proteine bezeichnet, die körpereigenen Substanzen ähnlich sind und sich gegen Strukturen des Immunsystems richten. Was die Biologicals mit Rheumatoider Arthritis zu tun haben, erfahren Sie in unserem Artikel.

Zweispurige Behandlung: DMARDs …

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis erfolgt zweispurig: Grundlegende Arzneimittel sind die sogenannten Basistherapeutika (auch DMARDs genannt – Disease Modifying ant-rheumatic drugs, krankheitsmodifizierende Antirheumatika, s. Kasten), bei denen die volle Wirksamkeit allerdings bis zu drei Monate auf sich warten lässt (etwa bei Methotrexat). Um diesen Zeitraum zu überbrücken bzw. um schnelle Hilfe bei einem rheumatischen Schub zu bekommen, werden zusätzlich auch nicht-steroidale Antirheumatika und Glucocorticoide eingesetzt.

… und DCARDs

Seit einigen Jahren ist eine weitere Gruppe von Antirheumatika verfügbar, für die es Anhaltspunkte aus klinischen Studien gibt, dass sie die Krankheitsaktivität kontrollieren und das Fortschreiten der Erkrankung vollständig hemmen können. Aus diesem Grund werden sie auch DCARDs (= disease controlling anti-rheumatic drugs, krankheitskontrollierende Antirheumatika) genannt. Diese Substanzen gehören zu den Biologicals, d.h. sie greifen in  Entzündungsprozesse im Körper ein, die der rheumatoiden Arthritis zugrunde liegen. Im Vergleich zu allen bisherigen Basistherapeutika wirken die Biologicals schneller und halten das Voranschreiten der Krankheit wirksam auf. Da Langzeiterfahrungen fehlen, sollten die DCARDs – meistens in Kombination mit Methotrexat – allerdings nur bei Patienten eingesetzt werden, die mit DMARDs allein nicht ausreichend behandelt werden können.

Angriffspunkte der Biologicals bei RA

Die Abbildung veranschaulicht das Krankheitsgeschehen und die Angriffspunkte der Biologicals: Bedingt durch eine Entzündung im Gelenk kommt es über Antigen-präsentierende Zellen zu einer Aktivierung von T-Zellen, die wiederum B-Zellen aktivieren und auch durch die Ausschüttung des Zytokins TNFα zu einer Anlockung von Makrophagen. Diese schütten neben TNFα auch weitere Zytokine, darunter Interleukin-1 und Interleukin-6 aus. Die Zytokine sorgen dafür, dass die Entzündungsreaktion in den Gelenken chronisch wird. Dadurch kann es zu einer Zerstörung von Gewebe im Gelenkbereich und damit zu einer Versteifung der Gelenke kommen.

Biologicals können an verschiedenen Stellen des Entzündungsgeschehens eingreifen. Infliximab, Etanercept und Adalimumab blockieren den Rezeptor für TNFα bzw. fangen das Molekül ab. Auch Anakinra und Tocilizumab unterbrechen die Signale der Entzündung durch Hemmung der Wirkung von Interleukin-1 bzw. Interleukin-6. Abatacept und Rituximab dagegen greifen direkt an den T-Zellen bzw. B-Zellen an. Zur Aktivierung von T-Zellen werden zwei Signale benötigt: durch die Bindung des T-Zell-Rezeptors an das präsentierte Antigen sowie ein Andocken von weiteren Rezeptoren der Antigen-präsentierenden Zelle und T-Zelle. Diese sogenannte Co-Stimulation wird durch Abatacept unterbunden, das sich selbst an den betreffenden Rezeptor der antigen-präsentierende Zelle setzt und damit die Aktivierung der T-Zelle verhindert.

Aktivierte B-Zellen entwickeln sich weiter zu Plasmazellen, die Antikörper gegen körpereigene Strukturen entwickeln („Rheumafaktoren“). Diese Auto-Antikörper sorgen ebenfalls für eine Fortsetzung des Entzündungsgeschehens. Das Biological Rituximab bindet an CD20-Rezeptoren an der Oberfläche von B-Zellen in bestimmten Entwicklungsstufen und sorgt über verschiedene Mechanismen dafür, dass die B-Zellen zerstört werden. Da sowohl B-Stammzellen als auch Plasmazellen keine CD20-Rezeptoren aufweisen, wirkt Rituximab relativ spezifisch und stört die normale Immunantwort nicht.
Etanercept, Adalimumab und Anakinra können sich die Patienten selbst applizieren (siehe Kasten). Für die Pharmazeutische Betreuung ist es wichtig, dass Sie selbst auch mit der Handhabung der Fertigspritzen bzw. Pens vertraut sind und sie bei Bedarf erläutern können. Enbrel® (Etanercept) steht außer als Fertigspritze auch noch in Form eines Lyophilisats zur Verfügung. Hier sollten Sie sich die Zeit nehmen, mit dem Patienten die Gebrauchsinformation durchzugehen und die Handhabung entsprechend zu erklären.

Allgemeine Informationen für Ihre Kunden und spezielle substanzspezifische Hinweise

Die Biologicals müssen im Kühlschrank (bei 2-8 °C) aufbewahrt werden. Wichtig: Die Patienten müssen darauf achten, dass die Arzneimittelpackung nicht direkt an der Kühlschrankwand anliegt, da sonst die Lösung einfrieren kann. Für Reisen stellen die Hersteller der Biologicals kleine Kühltaschen für die Patienten zur Verfügung.
Für alle Biologicals gilt: Wenn die Patienten während der Therapie Anzeichen eines Infekts (mit oder ohne Fieber) bemerken, sollten sie den behandelnden Arzt aufsuchen, bevor sie die Therapie fortsetzen. Gleiches gilt beim Auftreten von allergischen Symptomen nach der Behandlung. Während der Therapie mit Biologicals muss eine Schwangerschaft sicher verhütet werden (das gilt für Frauen und Männer gleichermaßen). Auch Impfungen mit Lebendimpfstoffen sind kontraindiziert. Halten Sie die Patienten an, die notwendigen Kontrolltermine beim Arzt wahrzunehmen. Weitere hilfreiche Hinweise finden Sie auf den substanzspezifischen Therapiebögen, die auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zum Download bereitstehen (www.dgrh.de > Qualitätssicherung > Therapie-Überwachung).

Verfasserin

von Dr. Iris Hinneburg, Halle (Saale)