26.07.2010

Topthema

PTAheute 15-16-2010

Der diabetische Fuß – Gute Pflege verhindert Spätschäden

Thema des Monats August

von Dr. Bettina Hellwig, Konstanz

Mit einer kleinen Druckstelle fängt es an, am Ende droht schlimmstenfalls die Amputation. Etwa ein Viertel der Diabetiker in Deutschland leidet an einem diabetischen Fußsyndrom, jährlich werden als Folge rund 30.000 Zehen oder Füße amputiert. Um diese schwerwiegende Entwicklung zu vermeiden, sollten Diabetiker ihre Füße regelmäßig kontrollieren.

Typ-I-Diabetiker und Typ-II-Diabe- tiker sind gleichermaßen betroffen. Die Mehrzahl der Erkrankten sind ältere Typ-II-Diabetiker, die neben der Stoffwechselerkrankungen auch an Bluthochdruck und zahlreichen weiteren Krankheiten leiden. Oft sind sie übergewichtig, und neben den Nerven sind auch die Blutgefäße geschädigt, so dass die Füße nicht mehr ausreichend durchblutet werden (periphere arterielle Verschlusskrankheit).

„Schon länger Schmerzen in den Beinen“

Lena ist 22 und leidet seit 17 Jahren an Typ-I-Diabetes. Mit den Blutzuckermessungen und dem Insulin kommt sie gut klar, aber jetzt hat sie seit längerem Schmerzen in den Beinen. „Erst taten mir die Füße weh, dann die Fußgelenke und jetzt die Knie“, sagt sie. Nach sportlichen Aktivitäten, zum Beispiel Laufen, ist der Schmerz besonders schlimm, und oft kann sie kaum noch ohne Schmerztabletten schlafen. Jetzt haben die Ärzte bei ihr ein „diabetisches Fußsyndrom“ mit Verschleißerscheinungen im Bereich der Fußwurzeln und Fußgelenke diagnostiziert.

Schäden an Nerven und Blutgefäßen

Bei Diabetikern wie Lena schädigt der dauerhaft erhöhte Blutzucker schleichend Blutgefäße und Nerven. Die sensiblen Nerven werden weniger empfindlich und melden Berührungen und die Temperatur nicht mehr richtig ans Gehirn, auch das Schmerzempfinden ist vermindert (sensible Neuropathie). So kann beispielsweise ein heißes Fußbad unbemerkt zu Verbrühungen führen. Weil sie nicht schmerzen, bemerken die Patienten kleine Wunden, Druckstellen oder Blasen an den Füßen nicht. Häufig kommt es zusätzlich zu Missempfindungen, zum Beispiel brennenden oder stechenden Schmerzen, Kribbeln und Ameisenlaufen. Zur Behandlung einer schmerzhaften Neuropathie werden außer Schmerzmitteln verschiedene andere Wirkstoffe eingesetzt: Alpha-Liponsäure und Gamma-Linolensäure verbessern die Nervenstruktur, Vitamin B1 erhöht die Nervenleitgeschwindigkeit. Antidepressiva wie Amitriptylin und Antiepileptika wie Carbamazepin und Gabapentin verändern die Schmerz-wahrnehmung. Gegen Nervenschmerzen hilft in manchen Fällen auch die äußerliche Behandlung mit Capsa-icin-Salbe, die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur und Bädertherapien.

Trockene Haut und Fußpilz

Von den Schäden sind auch die autonomen Nerven betroffen (autonome Neuropathie). Dadurch ist bei Diabetikern unter anderem die Schweißsekretion gestört. Die Haut wird trocken, verliert an Geschmeidigkeit und wird spröde und rissig. Bakterien und Pilze können die geschädigte Haut leichter besiedeln und sich ausbreiten. Oft werden vor allem Pilzinfektionen kaum bemerkt, weil die typischen Anzeichen, wie Juckreiz, Rötung oder Schwellung, fehlen und eine trockene Schuppung das einzige Symptom ist. Auch motorische Nerven sind gestört Außerdem degenerieren wie bei Lena die Nerven, die zur Muskulatur führen (motorische Neuropathie). Dadurch wird das Zusammenspiel der Fußmuskeln gestört. Die Muskeln verkümmern und die Füße werden falsch belastet. Knochen und Gelenke werden überlastet, überdehnt und ermüden, im weiteren Verlauf kommt es zu Knochenbrüchen und Verformungen der Füße, wie Krallen- und Klauenzehen. Weil die Belastung an der Fußsohle verändert ist, bildet sich überschießende Hornhaut. Solche Schwielen können unterbluten, und der Bluterguss unter der Hornhaut kann sich infizieren, was der Diabetiker wegen seines reduzierten Schmerzempfindens zunächst oft nicht bemerkt. Um Fehlbelastungen zu vermeiden, erhält Lena einen Spezialschuh. Sie lernt außerdem, wie sie mit den weiteren Folgen des diabetischen Fußsyndroms umgehen muss, um schwereren Schäden vorzubeugen.

Sorgfältige Fußpflege

Lena weiß, dass sie ihr Füße sorgfältig pflegen muss. Sie trocknet die Zehenzwischenräume immer gut ab und tastet täglich ihre Füße nach Druckstellen und Verletzungen ab, mit einem kleinen Spiegel kontrolliert sie die Fußsohle. Die Hornhaut entfernt sie regelmäßig sanft mit einer Feile, und auch ihre Fußnägel kürzt sie nur mit der Feile. Scharfe Geräte aus dem Pediküre-Set, wie Nagelschere oder -knipser, Hornhautzange, Hornhauthobel mit Rasierklinge sind für Lena tabu, weil sie zu Verletzungen führen können, ebenso wie Barfußlaufen. Hühneraugenmittel sind für Diabetiker ungeeignet, weil sie oft ätzende Stoffe enthalten. Um die Haut geschmeidig zu halten, cremt Lena die Füße regelmäßig mit harnstoffhaltigen Salben oder Schäumen ein.

Socken und Strümpfe sollten aus Naturfasern ohne störende Nähte sein. Eine neu entwickelte Socke soll Diabetiker-Füße schützen. Sie besteht aus einem speziellen Baumwolle-Stoffgemisch, das keimabtötende Silberionen enthält.

„Um Druckstellen zu vermeiden, darf ich leider nur bequeme Schuhe tragen“, bedauert Lena. Auf Turnschuhe verzichtet sie wegen der Schweißbildung und bevorzugt ihre orthopädischen Schuhe, die den Fuß unterstützen. Ein paar schicke hohe Schuhe hat sie trotzdem im Schrank „für besondere Anlässe“.

Um die Durchblutung der Füße zu verbessern, will Lena auch weiterhin regelmäßig viel laufen und hat sich Stöcke für Nordic Walking angeschafft.

Infektionen behandeln

Kleine Verletzungen an den Füßen muss sie sofort sorgfältig behandeln. Lena weiß, dass sonst schlecht heilende, infizierte, chronische Wunden, die diabetischen Fußulzera, entstehen können, die dann unter Umständen sogar einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Ist die Infektion erst einmal in tiefer gelegene Gewebe vorgedrungen und sind auch Knochen (Osteomyelitis) und Gelenke infiziert, kann eine langwierige Therapie notwendig werden.

Zur Behandlung eines diabetischen Fußulkus werden zunächst abgestorbene Gewebe (Nekrosen), Hornhautschwielen, Wundbeläge und Zelltrümmer chirurgisch mit einem scharfen Skalpell entfernt, was als Debridement bezeichnet wird. Anschließend wird die Wunde mit isotonischer Kochsalzlösung oder Ringerlösung gespült und desinfiziert, zum Beispiel mit Octenidin oder Chlorhexidin.

Bei Wundinfektionen ist eine rein lokale Therapie ist in der Regel wirkungslos, und eine systemische antibiotische Behandlung kann notwendig werden. Zu den häufigsten Erregern zählen Staphylokokken, Enterokokken, B-Streptokokken, E. coli und Proteus-Spezies. Hier sind Breitspek-trumpenicilline plus Sulbactam, Cephalosporine, Gyrasehemmer und, bei Verdacht auf gleichzeitiges Vorliegen von Anaerobiern, auch Clindamycin in Kombination mit Metronidazol wirksam. Multiresistente Keime werden mit den Reserveantibiotika Vancomycin oder Linezolid therapiert.

Moderne Wundbehandlung

Moderne Wundverbände müssen das Wundsekret aufsaugen und vor neuer Keimbesiedlung, Verschmutzung und mechanischen Einflüssen schützen. Außerdem sollte das zarte neu gebildete Gewebe auf der Wunde durch den Verbandwechsel keinen Schaden erleiden oder abgerissen werden. Hierzu werden vor allem Wundauflagen eingesetzt, die die Wundheilung durch ein feuchtes Wundmilieu fördern. Dazu gehören Alginate, Hydrokolloide, Hydrogele, nicht-adhäsive Hydrofaserverbände, Hydropolymerverbände, Aktivkohle-Silber-Wundauflagen sowie Fettgaze. Der Verband sollte gepolstert werden, um das Gewebe zu entlasten.

Eine moderne Methode der Wundbehandlung ist die Therapie mit den Maden der Goldfliege (Lucilia sericata). Der Speichel der Maden enthält unter anderem proteolytische Enzyme, zum Beispiel Kollagenasen, die das abgestorbene Gewebe abtragen, und weitere Stoffe, welche die Abheilung chronischer Wunden fördern.

Auch der rekombinante Thrombozyten-Wachstumsfaktor (PDGF) Becaplermin (Regranex®) kann bei lokaler Anwendung die Wundheilung beim diabetischen Fuß unterstützen. Unter natürlichen Bedingungen wird dieser Wachstumsfaktor unter anderem von Thrombozyten, Makrophagen, Endothelzellen und Fibroblasten synthetisiert. PDGF unterstützt die Wundheilung, indem er die Bildung von Granulationsgewebe und indirekt auch die Epithelialisierung fördert.

Ruhigstellen und entlasten

Bei starken Entzündungen und tiefer reichenden Wunden sollte der Patient Bettruhe einhalten, bis die Entzündungszeichen abgeklungen sind und sich der Befund stabilisiert hat. Um das betroffenen Gewebe zu entlasten, können ein Rollstuhl oder Unterarmgehstützen sinnvoll sein. Auch Entlastungsorthesen oder ein spezieller Entlastungsschuh kann den Druck von der geschädigten Stelle nehmen. Wenn das Gewebe trotz all dieser Maßnahmen nicht abheilt, sondern die Wunden weiterhin eitern, stark schmerzen und das Gewebe allmählich abstirbt, kann nur noch eine Amputation den Patienten vor einer Blutvergiftung  (Sepsis) bewahren.