Gleiche N-Bezeichnung = gleiche Packungsgröße: Gilt das nur, wenn es für die Kasse wirtschaftlich ist?

Bild: Christian Schwier / AdobeStock

Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:

Retaxfrage

Wir haben ein Rezept zulasten der BARMER (IK 100180008) erhalten, mit der Verordnung 2x! Clexane 80 mg 0,8 ml Pharma Gerke Arz ILO 24 St. Da die beiden 24er-Packungen nicht lieferbar waren, haben wir – nach auf der Verordnung vermerkter Rücksprache – die gesetzlich und vertraglich legitimierte identische Packungsgröße mit 50 Stück eines verfügbaren Importpräparates abgegeben.

Dennoch hat die Rezeptprüfstelle diese Versorgung retaxiert:

Der Rezeptprüfdienstleister beruft sich hier auf den § 17 einer „ApoBetrO“, die

  • amtlich eigentlich „ApBetrO“ heißt und
  • deren Bedingung die Apotheke durch eine vermerkte Rücksprache vor der Versorgung erfüllt hat. 

Das Ergebnis unseres Einspruchs ist folgendes:

  • Die Retaxation über 77,21 Euro bleibt bestehen.
  • „Überschreitung der Abgabemenge“: Die Apotheke hätte 4 x 10 St. Import von ACA Müller abgeben sollen (PZN 13827528). 

Zudem wüssten wir gerne, wie wir die angeblich abzugebenden vier 10er-Importpackungen hätten „zusammenkaufen“ sollen, denn zu dem Zeitpunkt gab es Lieferprobleme bei 10er-Packungen. Auf die gesetzliche und vertragliche Normgrößenregelung zu „identischen Packungsgrößen“ wurde bei der Begründung der Ablehnung des Einspruchs nicht eingegangen.

Ist diese Retaxation gerechtfertigt?

Antwort

Schon im Jahr 2009 hatte die AOK einen Rabattvertrag für Omeprazol über N1-Größen mit 15 St., N2 mit 28 St., N3 mit 56 St. und N3 mit 98 St. abgeschlossen. Dies führte letztlich dazu, dass bei Verordnungen anderer Hersteller über 30, 50, 60 oder 100 St. nicht gegen die rabattierten Präparate mit abweichender Stückzahl ausgetauscht werden durfte.

Dies teilte der Hersteller damals auch in einem Rundschreiben mit und wies dabei auf die Regressgefahr bei angeblich unwirtschaftlicher Verordnung hin. Es kam sogar zu gerichtlichen Auseinandersetzungen, da das „Stückzahlproblem“ damals durch nicht vollständig übereinstimmende Indikationen zusätzlich erschwert wurde. Im Rahmen dieser Auseinandersetzungen mehrten sich die neu zugelassenen Omeprazolgrößen, da viele Hersteller versuchten, die Abgabe der rabattierten Stückzahlen legal zu umgehen. Die Krankenkassen baten daher den Gesetzgeber, dieser Problematik ein Ende zu bereiten, was schließlich in § 129 SGB V (Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung) gesetzlich verankert wurde:

„(1) Die Apotheken sind bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Absatz 2 verpflichtet zur 1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt a) ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat […].

Bei der Abgabe eines Arzneimittels nach Satz 1 Nummer 1 haben die Apotheken ein Arzneimittel abzugeben, das mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt; als identisch gelten dabei Packungsgrößen mit dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen nach der in § 31 Absatz 4 genannten Rechtsverordnung […].“

Dieses wurde seitdem auch in § 4 Rahmenvertrag (Auswahl preisgünstiger Arzneimittel) zwischen den GKV-Kassen und dem Spitzenverband der Apotheken festgehalten:

„(1) Hat der Vertragsarzt ein Arzneimittel
- nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder
- die Ersetzung eines unter seinem Produktnamen verordneten Fertigarzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen (aut idem), hat die Apotheke unter folgenden Voraussetzungen ein der Verordnung entsprechendes Fertigarzneimittel auszuwählen und nach den Vorgaben der Absätze 2 bis 4 abzugeben und zu berechnen […]
c) identische Packungsgröße, als identisch gelten auch Packungsgrößen, die nach der geltenden Fassung der Rechtsverordnung nach § 31 Absatz 4 SGB V (Packungsgrößenverordnung) dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen zuzuordnen sind.“

Dennoch nehmen manche Krankenkassen diese – auf ihren Wunsch entstandene, gesetzliche und vertragliche – Vorschrift nur zur Kenntnis, wenn sie wirtschaftlich vorteilhaft erscheint. Ansonsten berufen sie sich auf das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot, selbst wenn dazu im Rahmenvertrag keine nähere ausführende Regelung vereinbart wurde:

§ 1 Gegenstand des Rahmenvertrages

„Dieser Rahmenvertrag regelt das Nähere über
1. die Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in Fällen, in denen der verordnende Vertragsarzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel durch den Apotheker nicht ausgeschlossen hat und die Abgabe von Arzneimitteln, für die ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V besteht (§ 129 Absatz 1 Satz 1 Nr. 1, Satz 3 SGB V).“ 

Fazit

Es bleibt die Frage, wozu Apotheken gesetzliche und vertragliche Regelungen brauchen, wenn Rezeptprüfungsstellen diese nicht berücksichtigen, sondern stattdessen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot mit nicht praxistauglichen und rabattvertragswidrigen Abgabevorgaben bemühen und sogar Einsprüche der Apothekerverbände ablehnen. Es sollte erneut Einspruch eingelegt werden, dem hoffentlich stattgegeben wird.

Nachtrag

Wir freuen uns mit der betroffenen Apotheke, die uns mitteilte, dass die Retaxation nun zurückgenommen wurde.

Nadine Graf
PTA, DeutschesApothekenPortal (DAP)
graf@dapgruppe.de

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