Nicht lieferbar: Wann ist eine Retax berechtigt?

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In unserer neuesten Retax-Frage geht es um eine Verordnung von Xeplion® mit dem Wirkstoff Paliperidon. Zum Belieferungszeitpunkt war kein Rabattarzneimittel verfügbar und es wurde versäumt, die Sonder-PZN aufzubringen. Es folgte eine Retaxation. Ist diese berechtigt?

Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:

Wir erhielten eine Verordnung, auf der Xeplion 150 mg Depot-Injektionssuspension i. e. Fertigspritze 1 St. zulasten der Barmer (IK 104080005) verordnet war. Bei dem Versorgungsdatum handelte es sich um den 09.08.2017 – zu diesem Datum war jedoch keines der rabattierten Arzneimittel lieferbar. Daher belieferten wir ein aut-idem-fähiges Alternativpräparat – versäumten bei der Belieferung jedoch, die Sonder-PZN und/oder einen Vermerk auf dem Rezept aufzubringen.

Es kam zu einer Retaxation, worauf wir Einspruch eingelegt haben, mit der Begründung, dass die rabattierten Firmen (fünf) alle zum Zeitpunkt der Belieferung nicht lieferbar waren und die Sonder-PZN versehentlich vergessen wurde. Auch die Bescheinigung der Nichtlieferbarkeit des Großhändlers haben wir hinzugefügt. Die Krankenkasse lehnte den Einspruch ab:

Abb. 2: Ablehnung der Krankenkasse

Ist diese Retaxation rechtmäßig?

Retax kann im Beanstandungsverfahren aufgehoben werden

Zwar ist die Retaxation durch den „neuen“ Paragrafen 3 Absatz 1 Punkt 7c des Rahmenvertrages zunächst legitimiert, jedoch kann diese durch die Apotheke im Beanstandungsverfahren (sprich Retaxverfahren) durch einen zu erbringenden „objektivierbaren Nachweis“ wieder aufgehoben werden:

§ 3 Zahlungs- und Lieferanspruch

„[…] die Apotheken in den Fällen des § 4 Absatz 2 Satz 2 (Nichtverfügbarkeit), des § 4 Absatz 3 Sätze 1 und 2 (Akutversorgung, Notdienst) sowie des § 4 Absatz 3 Satz 2 i. V. m. § 17 Absatz 5 ApBetrO (pharmazeutische Bedenken) dieses Vertrages

(3) im Fall, dass Vermerk und Sonderkennzeichen auf der Verordnung fehlen, einen objektivierbaren Nachweis im Beanstandungsverfahren erbringt […].“

Eigentlich eine vernünftige Regelung, wenn einige Krankenkassen nicht eigene Vorstellungen von einem „objektivierbaren Nachweis“ hätten:

  • Die im Sinne der Krankenkassen aussagekräftigen Nichtlieferbarkeitsnachweise sind häufig nur schwer zu bekommen, da Großhandlungen oder Importeure stets nur die eigene Lieferunfähigkeit, nicht jedoch die des Erstanbieters oder anderer Rabattpartner nachweisen können.
  • Letztere bestätigen allerdings ohnehin eher ungern schriftlich, dass sie ihre Lieferpflicht der Rabattverträge nur lückenhaft erfüllen können.
  • Nachträglich beigebrachte Nichtlieferbarkeitsbescheinigungen werden häufig nicht mehr anerkannt, wenn diese nicht bereits auf der abgerechneten Verordnung vermerkt wurden. 

Solange der Begriff des „objektivierbaren Nachweises“ nicht zweifelsfrei vertraglich definiert ist, wird ein nachträglicher Nachweis bei manchen Krankenkassen im Beanstandungsverfahren leider meist erfolglos bleiben.

Nicht zutreffend ist jedoch die Mitteilung im Schreiben der Krankenkasse, dass ein Verstoß gegen die Abgabebestimmungen die Krankenkasse zu einer Null-Retaxation verpflichten würde, denn genau diese Verpflichtung wurde ihr durch den neuen Rahmenvertrag von 2016 genommen. Wenn man dieser Vereinbarung jedoch ein Urteil von 2013 entgegenhält, ist man offenbar aber wenig geneigt, die neue Vertragsvereinbarung anzuwenden.

Immer Sonder-PZN und Vermerk aufbringen

Daher können wir – bis zur Vereinbarung einer belastbareren Vertragsregelung – nur raten, sicherheitshalber immer die Sonder-PZN und einen handschriftlichen Vermerk bereits bei der Abgabe der Verordnung aufzubringen, auch wenn dies nicht in jedem Fall erforderlich wäre.

Nadine Graf
PTA, DeutschesApothekenPortal (DAP)
graf@dapgruppe.de

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