Retax-Falle künstliche Befruchtung und Hinweis § 27 a SGB V

Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:

Retaxfrage

Wir erhalten hin und wieder Rezepte, auf denen Arzneimittel zur künstlichen Befruchtung verordnet sind. Wenn auf dem Rezept der Hinweis „§ 27 a SGB V“ aufgebracht hat, wissen wir, dass die Kasse und die Patientin jeweils 50 % der Kosten tragen. Aber wie verhalten wir uns, wenn kein Hinweis aufgebracht ist, und der Verdacht nahe liegt, dass das Präparat im Rahmen der künstlichen Befruchtung zum Einsatz kommt. Haben wir eine Prüfpflicht bezüglich der Anwendung?

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Richtig ist, dass im Falle eines Hinweises auf § 27 a SGB V auf dem Rezept Krankenkasse und Patientin sich die Kosten teilen, dazu gehören auch die Arzneimittelkosten. Auszug aus § 27 a SGB V:

„ (3) […] Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“

Fehlt der Vermerk „27 a SGB V“ auf dem Rezept, konnte die Apotheke bisher das Rezept ganz regulär – also wie ein normales Kassenrezept – abrechnen. Dies liegt darin begründet, dass der Apotheker keine Prüfpflicht hinsichtlich der Indikation hat. Denn Arzneimittel, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung zum Einsatz kommen, können theoretisch auch für andere Indikationen verordnet werden.  

Achtung: Neue Reglung für Primärkassen in Hamburg

Im Arzneiliefervertrag zwischen dem Hamburger Apothekerverband und der AOK Rheinland/Hamburg, dem BKK Landesverband Nordwest, der SVLFG (früher LKK), der IKK classic und der Knappschaft wurde inzwischen vereinbart, dass der Apotheker eine Prüfpflicht hat und ggf. erfragen muss, ob die Behandlung im Zusammenhang mit § 27 a steht:

„(3) Hat der Vertragsarzt einen Hinweis auf § 27a SGB V auf dem Rezeptblatt angebracht, ist eine Kostenbeteiligung von 50 % des für den Versicherten maßgeblichen Abgabepreises für alle auf dem Rezept aufgeführten Medikamente zu erheben. Bescheide nach §§ 61, 62 sind dabei unmaßgeblich. Aufzutragen ist in der ersten Zeile die dafür vorgesehene Sonder-PZN und in den folgenden Zeilen die insgesamt abgegebenen Arzneimittel mit ihren PZN und Faktoren (nicht ein halbes der Menge). Das Feld Zuzahlung bleibt leer. Deutet die Verordnung von Ovulationsauslösern (Gonadotropine) auf eine entsprechende Behandlung hin, hat die Apotheke das Vorliegen einer entsprechenden Genehmigung zu erfragen. Bei Vorlage einer solchen trägt die Apotheke den Vermerk „Genehmigung nach § 27a SGB V Nr......“ ein und verfährt wie oben beschrieben. Andernfalls ist Rücksprache mit der Vertragsarztpraxis zu halten. Steht die Behandlung nicht in Zusammenhang mit § 27a, ist dieses mit dem Vermerk „nach Rücksprache vom ...kein Zusammenhang mit § 27a SGB V“ zu dokumentieren. Andernfalls wird wie oben beschrieben verfahren.“

Die Primärkassen haben somit eine vertraglich vereinbarte Retax-Möglichkeit, um bei fehlendem §-27a-Hinweis in jedem Fall nur 50 % der Verordnung zu bezahlen.

Fazit

Wie der Arzneiliefervertrag der Primärkassen in Hamburg zeigt, wird den Apotheken eine Prüfpflicht hinsichtlich der verordneten Arzneimittel im Zusammenhang mit § 27 a auferlegt. Bleibt zu hoffen, dass solche Vertragsvereinbarungen nicht Schule machen und wenigstens den Apotheken der übrigen Bundesländer derartige Kontrollen ärztlicher Verordnungen und indiskrete Patientenbefragungen erspart bleiben.

Nadine Graf
PTA, DeutschesApothekenPortal (DAP)
graf@dapgruppe.de