Stückelungs-Retax: Schlägt § 6 des Rahmenvertrags die ärztliche Therapiefreiheit?

Darf sich die Krankenkasse über die Verordnungsmenge des Arztes hinwegsetzen und retaxieren? | Bild: gpointstudio / AdobeStock

In unserem neuesten Retax-Fall geht es um die kombinierte Verordnung mehrerer Packungsgrößen und um die Frage, ob eine Retaxation mit dem Hinweis auf § 6 Rahmenvertrag in diesem Fall berechtigt ist. In Kooperation mit dem DAP sind wir für Sie dieser Frage nachgegangen. 

Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:

Wir haben ein Kassenrezept über insgesamt 30 Oekolp Ovula erhalten, auf dem zulasten der Siemens Betriebskrankenkasse Folgendes verordnet war:

„Oekolp Ovula 0,03 mg VSU 20 St. N3
Oekolp Ovula 0,03 mg VSU 10 St. N1“

Wir belieferten die Patientin mit genau der verordneten (und benötigten) Menge von 30 Stück. Allerdings erhielten wir im Nachhinein eine Retaxation der Krankenkasse, mit der nur eine Versorgung mit lediglich 20 Ovula bezahlt wurde. Die restlichen, ebenfalls abgegebenen zehn Ovula, sollen wir nun aus eigener Tasche bezahlen.

Der Betrag der Retax ist zwar nicht sehr groß (netto 6,93 Euro, brutto 13,70 Euro inkl. Zuzahlung und Rabatt), jedoch ist uns der Fehler nicht ganz klar. Als Begründung für die Retax wurde § 6 Rahmenvertrag herangezogen, aber der Arzt hat doch packungsmäßig eindeutig die Gesamtmenge verordnet.

Wir würden jetzt Einspruch erheben. Womit können wir diesen stichhaltig begründen?

Antwort

Sie erheben zurecht Einspruch, da Sie die ärztlich exakt benötigte Menge auf die wirtschaftlichste und einzige Weise mit den im Handel befindlichen Packungsgrößen beliefert haben (= 20 St. N3 plus 10 St. N1) und eine Versorgung mit nur einer N3-Packung à 20 Stück das Therapieziel gefährdet hätte.

Abb. Im Handel befindliche Packungsgrößen zu Oekolp Ovula

Dass die Rezeptbelieferung korrekt und vertragskonform war, lässt sich folgendermaßen begründen:

1. Rahmenvertrag

§ 6 (3) Rahmenvertrag bezieht sich nur auf nach Stückzahl verordnete Mengen. Dies wäre der Fall, wenn der Arzt in einer Verordnungszeile die nicht im Handel befindliche Gesamtmenge „Oekolp Ovula 30 St.“ verordnet hätte. Er hat jedoch in Kenntnis der handelsüblichen Packungsgrößen eine eindeutig bestimmte Menge an Packungen verordnet, indem er einer N3 mit 20 Stück eine zweite Verordnungszeile über eine N1 mit zehn Stück hinzugefügt hat. Für solche eindeutig bestimmten Verordnungen einzelner Packungen findet § 6 (3) Rahmenvertrag keine Anwendung:

§6 Rahmenvertrag

„Überschreitet die nach Stückzahl verordnete Menge die größte für das Fertigarzneimittel festgelegte Messzahl, ist nur die nach der geltenden Packungsgrößenverordnung aufgrund der Messzahl bestimmte größte Packung oder ein Vielfaches dieser Packung, jedoch nicht mehr als die verordnete Menge abzugeben.[…]“ 

Stattdessen greift hier § 3 (1) Nr. 7e Rahmenvertrag:

§ 3 (1) Nr. 7e Rahmenvertrag

 „Der Vergütungsanspruch des Apothekers entsteht trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann, wenn […] es sich um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler handelt. Dies ist insbesondere der Fall, wenn […] 7. bezogen auf den Rahmenvertrag e. die Apotheke bei einer Verordnung, für die § 6 dieses Vertrages keine Regelung enthält, unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit und des Vorranges der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel Packungen bis zu der vom Arzt insgesamt verordneten Menge abgibt (§ 31 Abs. 4 SGB V).“ 

Und genau dies haben Sie ja hier schließlich getan.

2. Der Deutsche Apothekerverband

Auch der Deutsche Apothekerverband (DAV) als Vertragspartner der gesetzlichen Krankenkassen vertritt die Meinung, dass die Belieferung einer eindeutig bestimmten Normgrößenverordnung im neuen § 3 Rahmenvertrag geregelt und möglich ist. Im Fragenkatalog des DAV zu § 3 des Rahmenvertrags wird erläutert, dass Stückzahlverordnungen oberhalb der größten definierten Messzahl zwar weiterhin nach § 6 (3) Rahmenvertrag beliefert werden müssen, bei mehrfachen Verordnungen von Normgrößen allerdings § 3 gilt (da keine Regelung in § 6 zutrifft). Somit sind auch Abgaben oberhalb der größten Messzahl zulässig, wenn es sich nicht um ein Vielfaches der größten Messzahl handelt.

Auch nach dieser Auslegung haben Sie korrekt gehandelt.

3. Gesetzliche Vorgabe des SGB V

Die gesetzliche Vorgabe des § 31 (4) SGB V ist seit Jahren in § 6 Rahmenvertrag nicht exakt umgesetzt, da im SGB V nur die Abgabe einer Fertigarzneimittelpackung geregelt ist, deren Packungsgröße die größte der aufgrund der Verordnung nach Satz 1 bestimmten Packungsgröße übersteigt. Nur solche Packungsgrößen sind gesetzlich von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen worden. Die Abgabe von mehreren, therapeutisch benötigten Packungen und deren addierter Inhalte hat der Gesetzgeber damit nicht untersagt.

4. Aktuelle Rechtsprechung

Dies wird auch in der aktuelleren Rechtsprechung so gesehen. Nachfolgend ein Auszug aus dem Urteil des LSG Thüringen vom 25. August 2015 – L 6 KR 690/12 – juris:

Urteil des LSG Thüringen vom 25. August 2015

„Ein Verstoß der Klägerin [Apotheke] gegen das in § 129 Abs. 1 SGB V normierte Wirtschaftlichkeitsgebot liegt hier nicht vor. Die Ärzte haben keine unbestimmte Menge von Arzneimitteln verordnet. Schließlich – und damit entfällt auch die Unwirtschaftlichkeit nach § 6 Abs. 3 des Rahmenvertrages –, jedenfalls soweit es die Klägerin betrifft, ist in keiner der vertragsärztlichen Verordnungen eine Verordnung nach Stückzahl erfolgt. Die Ärzte haben vielmehr zahlenmäßig genau bestimmte Packungen […] verordnet. Diese Verordnungen sind eindeutig. Die verordnete Packung existiert auch; es bestand insoweit keine andere Möglichkeit der Erfüllung der vertragsärztlichen Verordnung für die Klägerin.“

Fazit

Maßgeblich für die Rezeptbelieferung in der Apotheke ist die Unterscheidung, ob der Arzt eine „uneindeutige“ Stückzahlverordnung vorgenommen hat oder ob er – wie in Ihrem Fall – konkrete Packungsgrößen verordnet hat. Die hier beschriebene Retaxation ist nicht gesetzes- und vertragsgemäß, da der Arzt eindeutig zwei bestimmte Packungsgrößen (N3 und N1) mit Angabe der N-Bezeichnung verordnet hat und Sie mit Ihrer Abgabe im Sinne von § 3 Rahmenvertrag vertragskonform gehandelt haben. Darum sollte einem Einspruch stattgegeben werden. Hoffnung besteht in diesem Fall durch den neuen Rahmenvertrag, nach dessen Vereinbarung derartige Verordnungen künftig zeilenweise getrennt betrachtet werden sollen.

Nadine Graf
PTA, DeutschesApothekenPortal (DAP)
graf@dapgruppe.de

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