Retaxation wegen Stückelung in nicht belegtem N-Bereich berechtigt?

Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:

Retaxfrage

Wir versorgten einen Patienten mit 2 x Pradaxa 75 mg Kapseln 30 Stück zulasten der DAK-Gesundheit. Von der Krankenkasse wurde nur eine 30er-Packung erstattet, weil wir eine „unwirtschaftliche Packungsgröße laut Rahmenvertrag § 6“ abgegeben hätten. Allerdings war zum Zeitpunkt der Belieferung keine 60er-Packung im Handel. Zudem hat die DAK-Gesundheit sehr verwunderlich argumentiert: Da die 30er-Packung keinem Normbereich entspricht, wäre diese Packungsgröße nicht zulässig. Somit wäre eine Stückelung nur mit der nächstgrößeren Packung möglich, die einem Normbereich entspricht. Allerdings gab es keine Packungsgröße im Handel, die einem Normbereich zugeordnet war. Wir haben Einspruch eingelegt, der abgelehnt wurde. Was halten Sie von dem Fall?

Um einer therapiegerechten Arzneimittelversorgung gerecht zu werden, ist es des Öfteren notwendig, den Patienten mit mehreren Arzneimittelpackungen zu versorgen, wenn die gewünschte Packungsgröße nicht im Handel ist. Dies führt häufig zu Problemen, wenn Arzneimittelmengen in einen definierten Normbereich hinein gestückelt werden. Grundlage hierfür ist § 6 (Abs. 2) des Rahmenvertrags, der genau dies verbietet:

„Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, die keinem N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben“.

Zudem bietet die Vorschrift keine Alternative an, wenn der festgelegte N-Bereich nicht durch eine Handelsgröße belegt ist. Das führt dazu, dass erforderliche Arzneimittelmengen nicht auf einer Verordnung abgegeben werden dürfen. Richtig wäre gewesen, je eine Verordnung über 30 Stück ausstellen zu lassen, da keine Abpackung von Pradaxa 75 mg einem N-Bereich zugeordnet war.

Regionale Krankenkassen haben diese Versorgungslücke bereits erkannt und regionale Vereinbarungen getroffen bzw. sehen diesbezüglich von Retaxationen ab. Für vdek-Kassen ist der bundeseinheitliche Arzneiliefervertrag verbindlich und die hier beschriebenen Verordnungen laufen Gefahr, retaxiert zu werden.

Fazit

Leider ist die Retaxation aufgrund des § 6 (2) nicht anfechtbar. Die Krankenkasse hätte allerdings im Interesse des Versicherten und der therapiegerechten Arzneimittelversorgung auf die Retax verzichten bzw. dem Einspruch der Apotheke stattgeben können, da

  • die Apotheke den Versicherten entsprechend der ärztlichen Verordnung versorgt hat und
  • es keine Möglichkeit gab, den Patienten mit einem Arzneimittel wie verordnet zu beliefern. 
Nadine Graf
PTA, DeutschesApothekenPortal (DAP)
graf@dapgruppe.de

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