Interaktion mit Metamizol und Cotrimoxazol: Methotrexat: Vorsicht vor schweren Wechselwirkungen
Ein häufig verordnetes und wohlbekanntes Arzneimittel, das kritisches Hinterfragen durchaus verdient, ist Metamizol. Trotzdem wird es aber auch auf der aktuellen Priscus-Liste als bessere Alternative für zahlreiche Arzneimittel bei Älteren aufgeführt.
Ein ebenso kritisch betrachtetes Arzneimittel ist Methotrexat (MTX). Aber geht es bei Metamizol nicht eher um die gefürchtete Nebenwirkung der Agranulozytose und bei MTX um das Blaue-Hand-Schulungsmaterial, das im Anwendungsgebiet der Autoimmunkrankheiten auf die einmal wöchentlich statt tägliche Anwendung hinweist – also nicht um Wechselwirkungen?
Ja, Wechselwirkungen zwischen MTX und Metamizol sind kaum bekannt, das sollte sich aber ändern.
Zur Erinnerung: Was ist Methotrexat?
Methotrexat (MTX) zählt zu der Klasse der Folsäure-Antagonisten, der zu den Zytostatika zählt.
In niedrigen Dosen wird MTX als Immunsuppressivum angewendet, beispielsweise bei Rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis, Multiple Sklerose (MS), Morbus Crohn.
In höheren Dosen wird MTX als Zytostatikum im Rahmen einer Chemotherapie angewendet.
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie warnt vor Wechselwirkungen
Kürzlich ist eine „Bewertung von Wechselwirkungen und Dosierungsempfehlungen von synthetischen DMARDs“(´Assessment of interactions and dosage recommendations of synthetic DMARDs—Evidence-based and consensus-based recommendations based on a systematic literature search´) (krankheitsmodifizierenden Antirheumatika) von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) erschienen.
Wie es darin heißt, haben DMARDs wie Methotrexat „potenzielle Wechselwirkungen mit einer Vielzahl von Medikamenten“. Um diese besser einordnen zu können, wurde in einem Konsensprozess auf Basis einer systematischen Literatursuche eine Graduierung der Wechselwirkungen erarbeitet:
- A: gefährliche Kombination
- B: Kombination meiden (wenn möglich DMARD-Pause)
- C: mögliche Kombination mit erhöhtem Überwachungsbedarf und evtl. Dosisanpassung
- D: pharmakologische Interaktion ohne Relevanz in Standarddosierungen des DMARD
Beim letzten Kongress der DGRh wurden diese neuen Empfehlungen vorgestellt und besonders wichtige Punkte darin hervorgehoben.
Warum die Kombination von Methotrexat und Metamizol gefährlich ist
„Die zusätzliche Gabe von Metamizol zu Methotrexat kann die Hämatotoxizität von Methotrexat verstärken, insbesondere bei älteren Patienten. Diese Kombination sollte deshalb vermieden werden.“
Während in der Fachinformation von beispielsweise „Novalgin Tropfen“ obiger Warnhinweis steht, taucht dieser in der Fachinformation von Methotrexat nicht auf. Tatsächlich ist die Komedikation mit MTX bei Metamizol-Gabe laut „Ärztezeitung“ aber wichtigster Auslöser der gefürchteten Agranulozytose.
„Ganz bedrohlich wird es bei älteren Patienten, und das sind ja gerade die, denen wir oft anstelle von NSAR Metamizol geben, weil wir es für harmloser halten“, warnte Professor Klaus Krüger, niedergelassener Rheumatologe in München, laut „Ärztezeitung“.
Ab 80 Jahren sei die Kombination daher tabu. Und bereits ab dem 40. Lebensjahr sei das Agranulozytose-Risiko nahezu verdreifacht, ab dem 80. verachtfacht. Nur bei Patienten unter 18 Jahren soll es nicht erhöht sein. „Die Rate mit fatalem Ausgang liegt bei dieser Komplikation der kombinierten Therapie bei 17 Prozent“, zitiert die „Ärztezeitung“ aus den offiziellen Empfehlungen.
Zur Erinnerung: Was versteht man unter Agranulozytose?
Bei der Agranulozytose handelt es sich um ein Krankheitsbild, bei dem die Zahl der Granulozyten (spezielle Immunzellen, zählen zur Gruppe der Leukozyten) stark verringert ist. Typische Symptome sind Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden sowie Entzündung im Mund-, Nasen-, Rachen- und Genital- oder Analbereich. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Anzeichen allerdings minimal sein.
Bei Hinweisen auf eine Agranulozytose muss die Anwendung von Metamizol sofort abgebrochen und das Blutbild kontrolliert werden. Zudem sollte Metamizol nur in den zugelassenen Indikationen eingesetzt werden.
Wechselwirkungen bei Methotrexat und Cotrimoxazol
Als weiteres „absolutes No-Go“ hebt die „Ärztezeitung“ übrigens die Kombination von MTX mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol) hervor – wegen drohender Panzytopenie (Verminderung aller drei Blutzellarten). Das gelte für die therapeutische Dosis von 2 x 960 mg/d. Ein Harnwegsinfekt könnte deshalb schnell in einer kritischen Situation münden.
Die Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit 960 mg Cotrimoxazol dreimal wöchentlich sei hingegen möglich und sicher. Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (kurz: PjP; häufige Ursache von Lungenentzündungen) gehört zu den schweren, lebensbedrohlichen Komplikationen bei immunsupprimierten Patienten.
Beispielsweise heißt es in der Fachinformation von Lantarel® dazu:
„Bei einer (Vor-)Behandlung mit Arzneimitteln, die mögliche Nebenwirkungen auf das Knochenmark aufweisen (z. B. Amidopyrin-Derivate, Chloramphenicol, Phenytoin, Pyrimethamin, Sulfonamide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Zytostatika), ist die Möglichkeit ausgeprägter Störungen der Hämatopoese durch die Therapie mit Methotrexat zu beachten.“
Und: „Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die einen Folatmangel verursachen (z. B. Sulfonamide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol), kann zu erhöhter Methotrexat-Toxizität führen.“
Letzterer Hinweis findet sich auch in der Fachinformation von Eusaprim® (Cotrimoxazol = Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Stand Juli 2021).