Retaxfalle: Abgabe von Import oder Original?

PTA prüft Arzneimittel am Computer — Worauf ist bei der Abgabe von Importarzneimitteln besonders zu achten, damit keine Retaxation von Seiten der Krankenkasse erfolgt? | Bild: Idanupong / AdobeStock

Wann müssen Importe bevorzugt abgegeben werden? Und wann gilt ein Import als unwirtschaftlich? Worauf bei der Abgabe zu achten ist, verraten die Kollegen des DeutschenApothekenPortals.

Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Anfrage:

Uns wurde im November 2021 folgende Verordnung zulasten der BARMER (IK 104080005) vorgelegt: „VIATIM (PZN 00684978, Eurim-Pharm) FER N1 1 St.“ Abgegeben haben wir den verordneten Import, da dieser laut VK günstiger war als das Original. Allerdings wurde im Rahmen der Abrechnung mit der GKV eine Differenz abgezogen, mit der Begründung „Taxfehler – Abrechnung unwirtschaftlicher Import“.

Anfrage einer Apotheke

Was beachtet werden muss

Beim Vergleich Original versus Import muss die Apotheke die Vorgaben für den importrelevanten Markt nach § 13 Rahmenvertrag berücksichtigen. Dabei sind jedoch die Feinheiten der „wirtschaftlichen Abgabe“ zu beachten. Ein Blick in die Taxe zum Abgabezeitpunkt zeigt Folgendes:

Bild: Lauer-Taxe online, Stand 15.11.2021

Alle drei Importe sind mit einem großen „I“ gekennzeichnet, was bedeutet, dass es sich nicht um Importe handelt, deren Abgabe einen Vorteil für das Einsparziel bringt. Auffällig ist aber, dass nur das Original mit dem Häuschen-Symbol gekennzeichnet ist und somit die einzige in Frage kommende Abgabeoption darstellt. Warum dem so ist, erklärt ein Blick auf die Spalte „Vergleichs-VK“. Dies ist der um alle Rabatte bereinigte VK und dieser ist für den Vergleich zwischen Original und Import maßgeblich. In diesem seltenen Fall ist das Original im normalen VK zwar teurer als die Importe, im Vergleichs-VK allerdings günstiger.

Im Rahmenvertrag ist in § 2 Abs. 7 Satz 5 Folgendes festgehalten:

„[…] Importarzneimittel, deren für den Versicherten maßgeblicher Abgabepreis abzüglich der gesetzlichen Rabatte höher liegt als der für den Versicherten maßgebliche Abgabepreis des Referenzarzneimittels abzüglich dessen gesetzlicher Rabatte, gelten als unwirtschaftlich.“

Rahmenvertrag § 2 Abs. 7 Satz 5

Dieser Passus muss in Zusammenhang mit dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V gesehen werden.

Auszug aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V

„(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. [...]“

Demnach durfte dieser Import zum damaligen Zeitpunkt nicht zulasten der GKV abgegeben werden, auch wenn er auf den ersten Blick günstiger erschien und der Preisanker nicht überschritten wurde. Mittlerweile sieht die Situation etwas anders aus:

Bild: Lauer-Taxe online, Stand 01.07.2022

Nun tragen alle Importe das kleine „i“, gelten also als preisgünstige Importe im Sinne von § 13 Rahmenvertrag und wären bevorzugt abzugeben, um das Einsparziel zu erreichen (sofern dies nicht ohnehin bereits erfüllt ist). Wenn man nun die um die Rabatte bereinigten Vergleichs-VK vergleicht, zeigt sich, dass das Original nun auch im Vergleichs-VK teurer ist als die Importe. Daher wäre auf eine Import-Verordnung zum heutigen Zeitpunkt die Abgabe des verordneten Importes erlaubt.

Abgleich des Vergleichs-VK

Beim Vergleich Original versus Import sollte immer auf alle Details – vor allem auf den Vergleichs-VK – geachtet werden. Ist ein Import teurer als das Original, ist bei der Abgabe eine Retaxation mit der oben ausgeführten Begründung zu befürchten. Sollte dies dennoch die einzige Abgabealternative sein, beispielsweise weil die anderen Präparate nicht lieferbar sein sollten, muss dies unbedingt auf dem Rezept dokumentiert werden.

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