Entwurf zur überarbeiteten Leitlinie zur Behandlung der GERD: GERD: Wie behandelt man die Refluxkrankheit?
Beschwerden wie Sodbrennen kommen im Beratungsalltag von Apotheken häufig vor. Die S2k-Leitlinie zur Behandlung der Gastroösophagealen Refluxkrankheit – kurz GERD – wurde im September 2022 überarbeitet und löst demnächst die aktuelle Fassung von 2014 ab. Der Entwurf für die neuen Empfehlungen ermöglicht bereits heute spannende Einblicke.
Gut zu wissen: AWMF-Klassifikation von Leitlinien
S1: Handlungsempfehlung einer Expertengruppe, erstellt in einem informellen Verfahren
S2k: konsensbasierte Leitlinie eines repräsentativen Gremiums, erstellt mittels strukturierter Konsensfindung
S2e: evidenzbasierte Leitlinie, erstellt anhand der Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche/-auswertung
S3: evidenz- und konsensbasierte Leitlinie eines repräsentativen Gremiums, erstellt anhand der Ergebnisse einer systematischen Literaturrecherche/-auswertung und einer strukturierten Konsensfindung
Was versteht man unter GERD?
Unter dem Oberbegriff Gastroösophageale Refluxkrankheit werden Symptome und/oder Verletzungen (Läsionen) zusammengefasst, die durch Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre entstehen. Das schließt Patienten mit klassischen Symptomen wie Sodbrennen ein, aber auch asymptomatische Personen, die beispielsweise unter einem Barrett-Ösophagus (präkanzeröse Veränderung von Zellen in der Speiseröhre) leiden.
In den letzten Jahren gibt es vor allem in den westlichen Ländern eine steigende Tendenz für das Auftreten von GERD. Das korreliert Untersuchungen zufolge mit dem höheren Lebensstandard, Übergewicht und Nikotinkonsum.
Diagnose auf verschiedenen Wegen
Für die Diagnose der GERD gibt es keinen Goldstandard. Daher wurden Kriterien entwickelt, anhand derer eine Refluxkrankheit als sehr wahrscheinlich bzw. unwahrscheinlich eingestuft werden kann. So spielen für die Diagnose endoskopische und funktionsdiagnostische Untersuchungen (z. B. pH-Metrie) eine Rolle.
Der sogenannte PPI-Test wird von den Leitlinien-Autoren als „ungeeignete diagnostische Methode“ angesehen. Führt eine Therapie mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) zur Verbesserungen der Symptome, ist dies zur Diagnosestellung daher nicht ausreichend.
Eine Abklärung mittels Magen- und Speiseröhrenspiegelung (Endoskopie) wird bei Auftreten von Alarmsignalen neben anderen diagnostischen Maßnahmen empfohlen.
Bei diesen Alarmsymptomen sollte eine Endoskopie erfolgen
- Schluckstörung (schmerzhaft oder schmerzfrei),
- Hinweise auf Blutungen im Magen-Darm-Trakt (z. B. Eisenmangelanämie),
- Untergewicht oder anhaltender Gewichtsverlust,
- genetische Vorbelastung, z. B. GI-Tumoren in der Familie,
- wiederholtes Erbrechen.
Medikamentöse Therapieempfehlungen bei GERD
Für viele Patienten ist das symptomatische Ansprechen der Therapie das Wichtigste, um keine Einschränkungen in der Lebensqualität zu erleiden. Im Allgemeinen wird zwischen Akut- und Langzeittherapie unterschieden.
Die Einnahme von Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) über vier oder acht Wochen bewirkt häufig eine Besserung der Symptome und eine Abheilung von Schleimhautverletzungen. Anschließend kann die Behandlung auf eine Bedarfs- oder Intervalltherapie abgewandelt werden.
Ist nach diesem Zeitraum kein ausreichendes Ansprechen zu verzeichnen oder treten die Symptome nach wie vor regelmäßig auf, sollte eine weitere Abklärung der Beschwerden und vor allem der Ursachen erfolgen. Teilweise ist dann eine Dauertherapie mit PPI nötig, da bei einer gesicherten GERD das Nutzen-Risiko-Verhältnis positiv bewertet wird.
Die Notwendigkeit der Langzeittherapie sollte allerdings regelmäßig überprüft werden. „Bei nicht mehr notwendiger PPI-Therapie soll die Behandlung beendet werden. Dieses kann ausschleichend erfolgen unter Hinzunahme einer Bedarfsmedikation im Falle von Durchbruchsymptomen“, so die überarbeitete Leitlinien-Empfehlung.
Alginate, Heilerde und Co. bei GERD
Sind die oben aufgeführten Alarmsignale nicht vorhanden, kann neben der PPI-Therapie auch auf eine andere Behandlungsform ausgewichen werden. Dazu gehören Alginate, H2-Blocker und Antazida, aber auch andere Präparate wie Heilerde. In der überarbeiteten Leitlinie werden lediglich einige Beispiele genannt, da die individuelle Symptomkontrolle im Vordergrund steht.
Bei GERD: Beratung über nicht medikamentöse Maßnahmen erwünscht
Grundsätzlich soll auch eine Beratung zu nichtmedikamentösen Maßnahmen angeboten werden. Dabei ist es unerheblich, ob den Refluxbeschwerden eine gesicherte GERD zugrunde liegt oder nicht. Wichtig ist aus Sicht der Verfasser, allen Betroffenen die Risikofaktoren bzw. ungünstigen Verhaltensweisen aufzuzeigen.
Zu den empfohlenen Allgemeinmaßnahmen gehören
- die Reduktion von Übergewicht,
- bei nächtlichen Beschwerden die Erhöhung des Kissens bzw. der Rückenlehne am Bett,
- Training der Bauchatmung,
- Vermeidung von späten Mahlzeiten am Abend, v. a. bei nächtlichen Beschwerden,
- Verzicht auf Nikotin und Tabakkonsum und
- individuelle Ernährungsempfehlungen.
Was rät die GERD-Leitlinie Schwangeren?
Bei Beschwerden in der Schwangerschaft wird ein Stufenschema empfohlen, welches je nach Ansprechen erweitert wird:
- nichtmedikamentöse Maßnahmen
- Antazida/Alginate/Sucralfat
- H2-Rezeptorantagonisten
- PPI
Laut den Leitlinienautoren werden PPI in der Schwangerschaft generell mit großer Zurückhaltung verordnet. Die meisten Erfahrungen zur Anwendung in der Schwangerschaft lägen mit Omeprazol vor. Auch Frauen, die eine Schwangerschaft planen und PPI benötigen, sollten demnach Omeprazol verordnet bekommen.