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Demenz: Aktualisierte S3-Leitlinie mit neuen Empfehlungen
Der demographische Wandel bringt es mit sich, dass in der immer älter werdenden Gesellschaft auch Erkrankungen wie Demenz zunehmen. Rund 1,8 Millionen Menschen in Deutschland sind laut der medizinischen Fachgesellschaften DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) und DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) derzeit von einer Demenz betroffen – etwa 450.000 Menschen erhalten diese Diagnose in jedem Jahr neu.
Das Verständnis für die Vorgänge etwa auf zellulärer und molekularer Ebene für die Pathomechanismen, die zu einer Demenz führen, wächst stetig – allein ein Heilmittel gegen irgendeine Form davon wurde bislang nicht gefunden.
Auch die kürzlich in Europa zugelassenen Arzneimittel Lecanemab und das seit Juli für die EU-Zulassung empfohlene Donanemab können Demenz-Erkrankungen wie Alzheimer nicht heilen, aber zumindest ihren Verlauf deutlich verlangsamen.
In den aktualisierten S3-Leitlinien Demenzen sind diese beiden Arzneimittel nun auch in den Empfehlungen berücksichtigt, weitere Neuerungen wurden ebenfalls aufgenommen.
Demenz-Leitlinie: Keine Empfehlung für Bluttests zur Diagnostik
So enthalten die Leitlinien nun auch die Diagnostikkriterien für die eigenständige Demenzform „limbisch-prädominante, altersassoziierte TDP-43-Enzephalopathie“ (engl. limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy, LATE). TDP-43 ist das Transactive response DNA binding protein 43 kDa. Aggregate dieses Proteins sind unter anderem bekannt bei der amyotrophen Lateralsklerose (ALS).
Erst vor einigen Jahren entdeckte man TDP-43-Aggregate auch bei einer Demenzform, die im hohen Alter vorkommt und sich phänotypisch mit der Alzheimer-Erkrankung verwechseln lässt, damit aber nichts zu tun hat. Die Aufnahme als eigenständige Demenz-Form mit den entsprechenden Diagnose-Kriterien soll nun die Differenzial-Diagnostik erleichtern.
In puncto Diagnostik gibt es auch beim Thema Alzheimer eine neue Empfehlung – und zwar eine starke Empfehlung dagegen. Mehrere Bluttests auf Alzheimer stehen möglicherweise kurz vor der Zulassung, in den USA gibt es sie bereits seit dem Jahr 2021.
Auch wenn diese Tests niedrigschwelliger sind als die bislang etablierten Liquor-Tests – und auch einfacher in der Probengewinnung –, sprechen sich die Fachgesellschaften hinter den Demenz-Leitlinien aktuell deutlich dagegen aus: „Wir empfehlen nicht, die Diagnostik von zerebraler Amyloidpathologie oder anderen neuropathologischen Aspekten neurodegenerativer Erkrankungen allein auf blutbasierte, zugelassene Biomarker zu gründen.“
Neue Empfehlung: Volumen des Hippocampus als ergänzende Diagnostik
Die Experten empfehlen daher weiterhin Liquor-Untersuchungen und Bildgebung mittels Positronenemissionstomographie. Nach Ansicht der Leitlinienautoren zeigen neue Studien zwar „gute diagnostische Werte für die ersten blutbasierten Biomarker für die Alzheimer-Erkrankung“, allerdings brauche es noch mehr Evidenz. Die Leitlinien empfehlen daher den Einsatz der Blutmarker derzeit nur in Verbindung mit bereits etablierten Verfahren und nur durch Expertinnen und Experten für Biomarker-Diagnostik.
Auf die Diagnostik zielt auch die Bewertung des Volumens des Hippocampus. Als neue Empfehlung heißt es: „Wir schlagen vor, das Volumen des Hippocampus bei der Schätzung des Risikos für eine zukünftige Demenz bei Personen mit leichter kognitiver Störung als ergänzendes, aber nicht als einziges Maß zu berücksichtigen, um eine Demenz im Einzelfall vorherzusagen.“
Positronenemissionstomographie zur Suche nach pTau217 nutzen
Ebenfalls im Bereich Alzheimer-Diagnostik angesiedelt ist die neue Empfehlung, per Positronenemissionstomographie (PET) nach Aggregaten des Proteins TAU (pTau217) zu suchen (TAU-PET).
Zur Erinnerung: Was ist pTau217?
pTau217 ist die übermäßig phosphorylierte Form des Tau-Proteins. Dieses findet sich natürlicherweise im Zytosol (dem flüssigen Anteil des Zytoplasmas) von Nervenzellen und spielt eine Rolle beim korrekten Zusammenbau der Mikrotubuli. In den Axonen der Neuronen sorgt es dabei für die Ausbildung und Aufrechterhaltung dieser „Leitungsbahnen“.
Wird das Tau-Protein übermäßig phosphoryliert, kann es aggregieren und sogenannte Alzheimer-Fibrillen bilden. Das sind funktionslose Aggregate des Zytoskeletts, die die normale Funktion der Axone der Neuronen behindern können. pTau lässt sich im Liquor, aber auch im Blut nachweisen.
Tau-Aggregate sind als Alzheimer-Fibrillen ein typisches Zeichen für diese neurodegenerative Erkrankung. Eine TAU-PET soll dann diagnostisch „zur Erkennung oder zum Ausschluss einer fortgeschrittenen Alzheimer-typischen Tau-Pathologie“ genutzt werden, „wenn die Ursache einer Demenz nach Ausschluss reversibler Ursachen und nach klinischer und neuropsychologischer Untersuchung und gegebenenfalls Amyloid-Diagnostik unklar ist und durch die Differenzialdiagnostik ein Effekt auf das klinische Management zu erwarten ist“.
Empfehlungserweiterung für Musiktherapie bei Demenz
Neu in dem Empfehlungswerk sind auch zwei Abschnitte, die sich auf die Anwendung von Musiktherapie und von kognitiver Verhaltenstherapie beziehen. „Wir schlagen vor, mit Menschen mit Demenz aktive und rezeptive Musiktherapie zur Verbesserung der Kognition durchzuführen“, heißt es da zum einen.
Zum anderen schlagen die Experten vor, „bei Depressionssymptomen bei leichter kognitiver Störung kognitive Verhaltenstherapie anzubieten“. Damit erweitert man das Spektrum möglicher Therapien der Verhaltenssymptome sowie der nicht-pharmakologischen antidementiven Behandlung.
Musiktherapie war bislang bereits empfohlen als Therapie gegen Depressionssymptome und bei Agitation und Aggression durch die Demenz. Unter diesen „nicht pharmakologischen Therapien von Verhaltenssymptomen“ finden sich auch etwa Tanztherapie, Berührungstherapie oder Bewegungstherapie.
„Uns stehen glücklicherweise viele Optionen bereit, Patientinnen und Patienten ganzheitlich zu behandeln und so auch mögliche depressive Symptome bei einer Demenz zu lindern“, sagt dazu der Psychiater Professor Dr. Frank Jessen, Co-Herausgeber der Leitlinie für die DGPPN. Das könne deutlich zu einer Verbesserung der Lebensqualität beitragen, sagt er.
Bei Demenz: Antikörpertherapie nur durch bestimmte Fachärzte
Eine Empfehlung zur Therapie mit den Antikörpern Lecanemab und Donanemab ist erst kürzlich in der Leitlinie aufgenommen worden. Nicht alle Fachgesellschaften befürworten dies. So sprach sich die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin gegen die Empfehlung aus. Sie beruft sich dabei auf Analysen, die keinen Zusatznutzen für die beiden Antikörper feststellen konnten.
Lecanemab und Donanemab sind nur für einen kleinen Teil der an Demenz Erkrankten zugelassen: So muss ein Nachweis von Beta-Amyloid gesichert sein und Betroffene dürfen keine zwei Kopien eines APOE-E4-Alzheimer-Risikogens aufweisen.
Die Antikörperbehandlung muss sodann in einem bestimmten Behandlungsplan eingebettet sein und darf nur von Fachärzten der Neurologie, Psychiatrie oder Psychotherapie durchgeführt werden, die bereits Erfahrung in der Alzheimer-Behandlung und die Möglichkeit zu einer zeitnahen MRT-Diagnostik haben. Quelle: https://www.aerzteblatt.de/news/leitlinie-demenzen-in-aktualisierter-fassung-erschienen-94dc8e9a-2022-4642-ae57-de2f35511760
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Palliativversorgung neuer Bestandteil der Demenz-Leitlinien
Mit einem ganz neuen Kapitel reagieren die Fachgesellschaften auch darauf, dass praktisch alle Formen der Demenz bislang weiterhin eine nicht heilbare und fortschreitende Erkrankung darstellen.
Daher ist nun auch die Palliativversorgung Bestandteil der Demenz-Leitlinien. „Wir empfehlen, zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit fortgeschrittener Demenz nichtmedikamentöse und medikamentöse Maßnahmen der Palliativversorgung zur Linderung belastender Symptome wie Schmerzen, Dyspnoe und Schluckstörungen regelmäßig durchzuführen“, heißt es da.
Bislang ist kein konkreter Zeitpunkt definiert, ab wann man mit Palliativversorgung beginnen solle, aber „das frühzeitige Sprechen über die palliative Versorgung kann helfen, sicherzustellen, dass die Wünsche und Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden“, sagt Jessen.
Insgesamt wollen die Experten mit den laufend überarbeiteten Leitlinien „den mit der Behandlung und Betreuung von Menschen mit Demenz befassten Personen eine systematisch entwickelte Hilfe zur Entscheidungsfindung“ geben. Die zuletzt im Juli 2025 bearbeitete aktuelle Version ist gültig bis Ende Februar 2026. Quelle: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013