G-BA zu Spinraza®: Halbe-Million-Euro-Therapie
bringt „erheblichen“ Zusatznutzen

Das erste Orphan Drug mit G-BA bescheinigtem „erheblichem" Zusatznutzen: Nusinersen in Spinraza® bei Spinaler Muskelatrophie. Foto: Biogen

Die Spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine neuromuskuläre Erkrankung, bei der die Muskulatur der Patienten verkümmert. Bei einem schweren Verlauf der SMA sterben die Kinder meist innerhalb ihrer ersten zwei Lebensjahre. Im Juni 2017 kam mit Spinraza® das erste Arzneimittel für SMA-Patienten auf den Markt: Nusinersen ist der Wirkstoff in Spinraza®. Die Therapiekosten pro Jahr? Etwa eine halbe Million Euro. Der G-BA hat sich nun den Nutzen von Spinraza® für die Patienten angeschaut. Sein Urteil: der Zusatznutzen ist „erheblich“. Allerdings nicht für alle SMA-Patienten.

Ein „erheblicher“ Zusatznutzen – zu einer solchen Bewertung lässt sich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nicht leichtfertig und auch nicht allzu häufig hinreißen. Erst seit 2011 müssen neue Arzneimittel nach Zulassung auch auf ihren „Zusatznutzen“ überprüft werden – und seither hat der G-BA gerade einmal drei Arzneimittel mit dieser Höchstnote „erheblich“ durchgewinkt. Spinraza® ist das erste Orphan Drug dem ein erheblicher Zusatznutzen bescheinigt wurde. Allerdings nicht für aller Formen der neuromuskulären Erkrankung: Einen „erheblichen“ Zusatznutzen bescheinigt der G-BA nur der Spinraza®-Therapie bei der schwersten Form der SMA, der akut infantilen. Für Patienten mit der zweitschwersten Ausprägung ist laut G-BA der Nutzen von Spinraza® noch „beträchtlich“, und für Patienten mit milderen Verlaufsformen ist der Nutzen nicht quantifizierbar.
Die Therapie ist nicht gerade günstig – auch wenn sich für Patienten der individuelle Wert von Spinraza® sicherlich in Geld nicht aufwiegen lässt. Im ersten Behandlungsjahr belaufen sich die Kosten auf etwa 620.000 Euro, im zweiten Jahr auf 310.000 Euro.

Ursache der Spinalen Muskelatrophie

Spinraza®  ist indiziert bei Patienten mit Spinaler Muskelatrophie (SMA). Bei dieser Erkrankung verkümmert, atrophiert, die Muskulatur der betroffenen Patienten. Die Ursache für die Verkümmerung der Muskeln liegt nicht in der Muskulatur selbst, sondern auf einer früheren Ebene, im Rückenmark. Hier erfolgt die Umschaltung eines Bewegungsbefehls in Form eines Nervenimpulses auf ein Motoneuron. Vom Motoneuron leiten Nervenbahnen den Bewegungsbefehl bis zur Muskulatur (motorischen Endplatte), wo er zur Muskelkontraktionen führt und für Bewegung sorgt. Bei Patienten mit Spinaler Muskelatrophie gehen diese wichtigen Motoneurone im Rückenmark zugrunde. Warum? Bei SMA fehlt oder der Körper produziert zu wenig eines bestimmten Eiweißes (Survival Motoneuron, SMN), das die Motoneurone sozusagen überleben lässt.

Wie wirkt Spinraza®

Nusinersen in Spinraza® erhöht – einfach formuliert – die Bildung des „Überlebenseiweißes“ SMN, sodass die Motoneurone vor dem Untergang geschützt werden. Spinraza® müssen Ärzte direkt ins Rückenmark, intrathekal, applizieren.

Schweregrade der SMA

Je mehr „Überlebenseiweiß“ SMN der Körper der Patienten noch zu produzieren vermag, desto weniger schwerwiegend sind die Symptome der Erkrankung und auch der Krankheitsverlauf. So korreliert bei Spinaler Muskelatrophie der Schweregrad der Erkrankung direkt damit, wie jung der Patient bei Symptombeginn ist. Je nach Erkrankungsbeginn unterscheidet man vier Formen der SMA. Bei einem frühen Symptombeginn werden bei den Patienten bereits im Mutterleib oder in den ersten Lebenswochen zahlreiche Motoneurone zerstört. Somit ist die akut infantile Form der Spinalen Muskelatrophie die schwerste. Die Kinder lernen nie eigenständig zu sitzen und sterben sehr früh – häufig innerhalb der ersten zwei Lebensjahre – an Ateminsuffizienz oder dadurch bedingten sekundären Atemwegsinfektionen. Auch Patienten mit der zweitschwersten Form der Spinalen Muskelatrophie, der chronisch infantilen SMA, haben eine stark verkürzte Lebenserwartung. Die Kinder lernen noch selbständig sitzen, benötigen aber beim Gehen Unterstützung. Bei der juvenilen SMA schwankt der Diagnosezeitpunkt stark, er liegt zwischen dem dritten Lebensjahr und dem Jugendalter. Die Patienten lernen eigenständig zu gehen, können diese Fähigkeit allerdings im Laufe der Erkrankung auch wieder verlieren. Von einer adulten SMA spricht man, wenn Patienten bei Diagnosestellung 30 Jahre und älter sind. Sie haben die beste Prognose, und ihre Lebenserwartung ist kaum eingeschränkt.

Wie äußert sich die Spinale Muskelatrophie?

Die SMA betrifft alle Muskeln des Körpers, jedoch sind häufig die Schulter-, Hüft- und Rückenmuskulatur am stärksten beeinträchtigt, sprich die Rumpf-nahen Muskeln. Durch Beeinträchtigung der Kau- und Schluckmuskulatur fällt den Patienten eine normale Nahrungsaufnahme schwer beziehungsweise wird zunehmend unmöglich, und teils müssen die Patienten über eine Nahrungssonde ernährt werden. Verkümmert die Atemmuskulatur, schränkt dies die Sauerstoffaufnahme der Patienten ein. Teilweise ist die Atmung so schwach, dass die Patienten für eine ausreichende Sauerstoffsättigung auf Beatmung angewiesen sind. Vor allem bei der schwersten Form der SMA, der akut infantilen, zeichnen die Ateminsuffizienz und dadurch bedingte wiederkehrende Atemwegsinfektionen für den frühen Tod der Patienten verantwortlich.

Wie erfolgt die Nutzenbewertung?

Mit Inkrafttreten des AMNOG (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz) im Januar 2011 müssen neue Arzneimittel, nachdem sie zugelassen sind, eine Nutzenbewertung beim G-BA durchlaufen. Wobei die eigentliche Nutzenbewertung das IQWiQ (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) übernimmt – im Auftrag des G-BA. Die Einschätzung des IQWiG nutzt der G-BA dann für seine abschließende Nutzenbewertung. Das System soll verhindern, dass neue Arzneimittel mit zu hohen Preisen auf den Markt kommen, die aber an und für sich für den Patienten keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen bieten. Das checkt das IQWiG, indem es das neue Arzneimittel gegen die bereits etablierte Standardtherapie vergleicht.  Diese Daten muss der Pharmaunternehmer liefern. Bei Spinraza® lief dieses Prozedere allerdings ein wenig anders: Die SMA ist eine seltene Erkrankung, Spinraza® folglich ein Orphan Drug. Der Gesetzgeber erhöht die Forschungsbereitschaft der Pharmaindustrie für solch seltene Erkrankungen, indem bei Orphan Drugs der Zusatznutzen allein mit der Zulassung als belegt gilt. Der pharmazeutische Unternehmer muss keine Daten zum Nutzen im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie vorlegen. Doch auch hier gibt es bei Orphans wiederum auch Ausnahmen: Übersteigt der Umsatz des betroffenen Arzneimittels 50 Millionen Euro in den vergangenen zwölf Kalendermonaten, so muss der pharmazeutische Unternehmer auch für Orphan Drugs entsprechende Daten nachreichen.