Ibuprofenmangel: Wie gelingt eine retaxsichere Rezeptbelieferung?

Bild: Ratiopharm / Hexal / AbZ / Zentiva

Seit Wochen fehlt Ibuprofen 600 mg in den Apotheken. PTA und Apotheker jonglieren mit Packungsgrößen oder neuen Rezepten, um die Patienten zu versorgen und möglichst keine Retax von der Krankenkasse einzustreichen. Doch: wieviel Freiheit ist hier erlaubt – dürfen Apotheken statt einer 20er-Packung Ibuprofen auch zwei 10er abgeben? Und was können sie tun, wenn tatsächlich der gesamte Ibuprofen 600-mg-Vorrat leergefegt ist?

War es im letzten Jahr Novaminsulfon, ist es derzeit – und seit Monaten – Ibuprofen 600 mg. Das entzündungshemmende Schmerzmittel ist nicht lieferbar. Zumindest nicht zuverlässig. Von Zeit zu Zeit gelingt es Apotheken, wenigstens bestimmte Packungsgrößen zu ordern – folglich gibt es dann mal 20 Stück, ein paar Wochen darauf fehlen diese jedoch wieder und eine Lieferung mit Ibuprofen 600 mg 10 Stück oder 50 Stück trudeln ein. Vollumfängliche Lieferungen sehen anders aus. Auch wenn Ärzte und Apotheker in der Selbstmedikation zur Not auf andere Analgetika oder Antiphlogistika ausweichen können, einfach ist die Situation nicht, denn die Patienten wollen zum einen gut versorgt sein und auch die Krankenkassen zum anderen mit der Abgabe zufrieden.

Wie gelingt das? Welchen Spielraum haben PTA und Apotheker bei Ibuprofen-Rezepten: Dürfen anstelle einer 20er Packung auch zweimal 10 Stück abgegeben werden, dürfen vielleicht auch – wenn gar nichts an Ibuprofen 600 mg verfügbar ist – Patienten mit teilbaren Ibuprofen-400-mg-Tabletten versorgt werden und die Dosis entsprechend erklärt? Und dann gibt es auch hier noch die Unterscheidung: Normgrößenverordnung oder Stückzahl. PTA.heute online hat sich unterschiedliche Ibuprofen-Fälle angeschaut.

Normgrößenverordnung „Ibuprofen 600 mg N1“: Sind auch 2 x 10 Stück erlaubt?

Die Packungsgrößenverordnung definiert die unterschiedlichen Normbereiche für Ibuprofen als Antiphlogistikum mit:

N1 = 16 – 24; N2 = 45 – 55 und N3 = 95 bis 100

Die gängige Größe für N1 bei Ibuprofen-600-mg-Verordnungen sind 20 Tabletten. Wenn diese aber gerade nicht lieferbar sind – die 10 Stück aber schon, darf die Apotheke stückeln? Der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung erlaubt Stückeln – aber nur unter bestimmten Voraussetzungen. Bei Ibuprofen 600 mg N1 sagt der Vertrag jedoch erstmal „nein“. Der Grund: Der Vertrag zwischen dem Deutschen Apothekerverband und den Krankenkassen (Spitzenverband) verbietet Stückeln in einen definierten Normbereich – was bei Ibuprofen 600 mg mit N1 = 20 Stück jedoch definitiv der Fall ist. Allerdings regelt der Vertrag auch ausschließlich das Stückeln für Stückzahlverordnungen. Das macht durchaus Sinn, denn die oberste Priorität der Krankenkassen ist eine „wirtschaftliche“ Versorgung – das bedeutet stehen mehrere gleichwertige Behandlungsmethoden oder Arzneimittel zur Auswahl, müssen sich Arzt und Apotheker für die kostengünstigste Variante entscheiden. Und in der Regel ist eine größere Packung (hier Ibuprofen 600 mg 20 Stück) günstiger als zwei kleinere Packungen (hier Ibuprofen 600 mg 2 x 10 Stück).

Stückeln erlaubt – wenn wirtschaftlich

Das Hintertürchen für eine Versorgung mit zweimal 10 Stück steht ebenfalls im Rahmenvertrag. Er enthält nämlich keine konkrete Regelung für Normgrößenverordnungen. Dieses Hintertürchen wurde im Zuge der Neufassung des Rahmenvertrages 2016 geschaffen und soll Apotheken vor einer Retaxation schützen. Denn wörtlich steht da: „Der Vergütungsanspruch des Apothekers entsteht trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung dann, wenn (…) die Apotheke bei einer Verordnung, für die § 6 (Einschub und Erklärung der Redaktion: § 6 regelt ausschließlich Stückzahlverordnungen) dieses Vertrages keine Regelung enthält, unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit und des Vorranges der Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel Packungen bis zu der vom Arzt insgesamt verordneten Menge abgibt.“ Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung § 3 Absatz 7e 

Das bedeutet, § 6 regelt Stückzahlverordnungen, es liegt mit Ibuprofen 600 mg N1 aber eine Normgrößenverordnung vor, das Stückeln ist erlaubt, wenn die Apotheke sich hierbei an Rabattverträge hält und wirtschaftlich für die Krankenkasse handelt. Kompliziert.

Was raten die Retax-Experten des Landesapothekerverbandes Baden-Württemberg?

Die Retax-Experten des Landesapothekerverbandes Baden-Württemberg (LAV BaWü) wollen auf der sicheren Seite sein. Sie raten Apotheken in solchen Fällen – Ibuprofen 600 mg N1 und 20 Stück nicht lieferbar – den Patienten mit lediglich zehn Tabletten zu versorgen. Sie geben zusätzlich zu bedenken, dass bei einer gestückelten Abgabe von zwei 10er-Packungen der Patient auch zweimal die Zuzahlung leisten muss. Apotheken sollten bei der Abgabe von den 10 Tabletten den Patienten jedoch unbedingt auf die kürzere Reichdauer des Schmerzmittels hinweisen und dass gegebenenfalls ein erneuter Arztbesuch mit Neuverordnung von Ibuprofen erforderlich wird. Das allerdings verhindert auch nicht, dass der Patient zweimal seine Arzneimittelzuzahlung bezahlt – diese wird ja pro verordnetem Arzneimittel fällig.

Wenn nur „Ibuprofen 600 mg“ auf dem Rezept steht?

Dieser Fall ist einfach und kein Sonderfall für die Nichtverfügbarkeit von Ibuprofen. „Bei Verordnung eines Arzneimittels ohne Angabe einer N-Bezeichnung sowie ohne Angabe der verordneten Stückzahl, hat die Apotheke die kleinste im Handel befindliche Packung abzugeben“, schreibt der Rahmenvertrag. Das bedeutet, in diesem Fall darf die Apotheke nur Ibuprofen 600 mg 10 Stück abgeben, als kleinste Packung zählt nicht die kleinste Normgröße!

Dürfen Apotheken aus größeren Ibuprofen-Packung Teilmengen entnehmen?

Auch das wäre natürlich eine feine Sache und eine Möglichkeit den Patienten zu versorgen. So lieferbar, könnten Apotheken aus größeren Packungen Ibuprofen 600 mg einzelne Blister entnehmen und die entsprechend jeweils verordnete Menge an Tabletten den Patienten mitgeben. Leer wird eine 100er-Packung bei Nichtverfügbarkeit von 20 Stück Ibuprofen 600 mg sicherlich und auf angebrochenen Rest-Packungen würde die Apotheke also zumindest einmal nicht sitzen bleiben. Doch – es folgt die Ernüchterung. Es ist verboten. Das Auseinzeln von Tabletten erlaubt der Rahmenvertrag im Rahmen des Blisterns oder auf ausdrückliche Anordnung des Arztes.

Kein Ibuprofen 600 mg ist lieferbar: Ibuprofen 400 mg alternativ?

Und wenn wirklich kein einziges Ibuprofen 600 mg mehr lieferbar sein sollte – und der Patient mit einer Verordnung über eben dieses Arzneimittel in der Apotheke steht? Was ist hier erlaubt, liegt das Hauptaugenmerk auf der Patientenversorgung? Theoretisch kann man 600 mg ja auch durch anderthalb 400-mg-Ibuprofen-Tabletten ersetzen. Darf die Apotheke das, ein Ibuprofen-600-mg-Rezept mit einem teilbaren Ibuprofen 400 mg beliefern, dem Patienten die korrekte Dosierung erklären und einen entsprechenden Vermerk mit Unterschrift darüber auf das Rezept aufbringen? Nein. Die abgegebenen Arzneimittel müssen nach Art und Menge der wirksamen Bestandteile identisch sein, lediglich bei der Darreichungsform besteht Spielraum mit „vergleichbar“. So fordert es das Gesetz. Wirkstoff und Wirkstärke müssen gleich bleiben.

Die Notlösung für Apotheken: apothekenpflichtiges teilbares Ibuprofen 400 mg

Wenn alle Stricke reißen haben Apotheken bei Ibuprofen – im Gegensatz zu Novaminsulfon – noch einen kleinen Handlungsspielraum. Denn Ibuprofen gibt es mit maximal 400 mg und in einer empfohlenen Dosierung von höchstens 1200 mg Ibuprofen pro Tag auch in der Selbstmedikation. Das bedeutet: Bei Nichtverfügbarkeit von 600-mg-Tabletten kann die Apotheke tatsächlich auf die Option der Selbstmedikation (auf Teilbarkeit achten) zurückgreifen und dem Patienten die Dosierung erklären. Der Nachteil: Dies geht nicht zulasten der Krankenkasse. Der Patient bezahlt diese Arzneimittel komplett selbst.