Wenn die Kasse neue Regeln erfindet
Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:
Uns lag im Februar 2019 zulasten der Kaufmännischen Krankenkasse (IK 100575506) eine Verordnung über „Restex Tabl. N1 20 St. PZN 00576148“ vor. Da es keinen Rabattartikel gab, haben wir nach dem damals gültigen Rahmenvertrag eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgegeben (Levodopa/Benserazid-neuraxpharm 100 mg/25 mg).
Eine Sonder-PZN bzw. Begründung war nicht erforderlich, da die Versorgung keine Ausnahme darstellte. Die Rezeptprüfstelle der Kaufmännischen Krankenkasse retaxierte die Versorgung trotzdem auf null, weil angeblich „keine Abgabe eines rabattbegünstigten Arzneimittels“ erfolgte.
Ist diese Retax rechtens? Es gab doch keinen Rabattartikel, der zur Abgabe in Frage kam.“
Antwort
Die Existenz eines Rabattvertrags bedeutet nicht zwangsläufig, dass auch ein Rabattartikel abgegeben werden kann, denn das nach § 9 Abs. 3 Rahmenvertrag für die Abgabe ausgewählte Fertigarzneimittel muss gegenüber dem ärztlich verordneten Fertigarzneimittel folgende Kriterien erfüllen:
- gleicher Wirkstoff
- identische Wirkstärke
- identische Packungsgröße im Sinne des § 8 Rahmenvertrag
- gleiche oder austauschbare Darreichungsform
- Zulassung für mindestens ein gleiches Anwendungsgebiet
- kein Verstoß gegen entgegenstehende betäubungsmittelrechtliche Vorschriften
Prüfprogramm nutzt falsche Regel
Die Prüfzentren der Kassen gehen aber häufig von folgender falscher Regel aus: Wenn das abgegebene Mittel austauschbar zum verordneten Mittel ist und ein Rabattarzneimittel austauschbar zum abgegebenen Mittel, dann müsse auch die Rabattarznei austauschbar zum verordneten Mittel sein. Offenbar ist es den Prüfprogrammen nicht beizubringen, dass die Rabattarzneimittel nicht mit der Abgabe zu vergleichen sind, sondern immer mit der ursprünglichen Verordnung. Im vorliegenden Fall durfte das nicht abgegebene Rabattarzneimittel (Levodopa plus Benserazid Al 100 mg/25 mg Hartkapseln 20 St. N1 PZN 12565747) nach den Austauschkriterien des § 129 Abs. 1 SGB V aufgrund der fehlenden Indikationsübereinstimmung zur ursprünglichen Verordnung (Restex Tab 20 St. PZN 00576148) nicht ausgetauscht werden.
Fazit
Aus dieser Übersicht geht hervor, dass das Rabattarzneimittel in keiner Indikation mit dem verordneten Arzneimittel übereinstimmt und daher auf die vorliegende Restex-Verordnung nicht abgegeben werden durfte. Die Retaxierung ist in diesem Fall von der Kasse zurückzunehmen.