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Nagelpilz: Wann werden systemische Antimykotika eingesetzt?
Die Behandlung einer Nagelpilzinfektion (Onychomykose) kann langwierig sein. Sind mehr als zwei Nägel gleichzeitig oder mehr als zwei Drittel des Nagels betroffen, spricht man von einer mittelschweren bis schweren Infektion.
In diesen Fällen reicht eine alleinige lokale Nagelpilz-Therapie mit Lacken oder Cremes nicht mehr aus, weshalb systemisch wirkende Antimykotika als Monotherapie oder als Ergänzung verordnet werden.
Auch bei Risikogruppen, wie beispielsweise Immunsupprimierten, Diabetikern oder Patienten mit Durchblutungsstörungen, sollte die Einnahme oral erfolgen, um eine Ausbreitung des Nagelpilzes schnell einzudämmen. In der Schwangerschaft sind in erster Linie lokale Antimykotika zu bevorzugen.
Terbinafin: Mittel der ersten Wahl bei schwerem Nagelpilz
Terbinafin ist ein Allylamin-Derivat, das zur systemischen und lokalen Nagelpilz-Therapie eingesetzt wird. Der Wirkstoff hemmt die Ergosterol-Biosynthese in der Zellmembran der Pilze in einem sehr frühen Stadium und wirkt dadurch pilzabtötend (fungizid).
Terbinafin zeigt bei Nagelpilz im Rahmen einer systemischen Therapie die beste Wirksamkeit. Dafür sprechen sich auch die Autoren der aktuellen S1-Leitlinie „Onychomykose“ aus.
Empfohlen werden einmal täglich 250 mg Terbinafin in Form von Tabletten. Sie sollten bei Pilzbefall der Zehennägel für drei Monate und bei Befall der Fingernägel für sechs Wochen eingesetzt werden. Die Einnahme erfolgt unabhängig von den Mahlzeiten, jedoch möglichst immer zur gleichen Tageszeit.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Magen-Darm-Beschwerden wie Appetitverlust, Geschmacksstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen sowie milder Juckreiz der Haut.
Die Anwendung ist bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen kontraindiziert bzw. nur in Ausnahmefällen unter ärztlicher Überwachung vertretbar.
Handelspräparate sind beispielsweise Lamisil® 250 mg, Terbinafin Heumann® 250 mg und Terbinafin-ratiopharm® 250 mg.
Nagelpilz: Orale Azol-Antimykotika werden empfohlen
Eine systemische Nagelpilz-Therapie kann auch mit Itraconazol oder Fluconazol erfolgen. Die Azol-Antimykotika aus der Gruppe der Triazole greifen, ebenso wie Terbinafin, in die Ergosterol-Biosynthese der Pilzzellmembran ein und hemmen den Aufbau von Ergosterol, einem essenziellen Bestandteil der Membran.
Azol-Antimykotika wirken abhängig von der eingesetzten Konzentration fungistatisch (wachstumshemmend) oder fungizid. Triazole verfügen zudem über ein breites Wirkungsspektrum.
Zu den häufig auftretenden Nebenwirkungen zählen unter anderem Übelkeit, Erbrechen, Veränderungen des Blutbilds, Hautausschläge, Kopfschmerzen, Schwindel sowie eine Verlängerung der QT-Zeit (EKG-Parameter).
Fluconazol und Itraconazol sollten bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verschrieben werden. Hier sind während der Therapie regelmäßige Kontrolluntersuchungen nötig.
Itraconazol als Alternative zu Terbinafin bei Nagelpilz
Schlägt Terbinafin nicht an, treten Nebenwirkungen auf oder bestehen Kontraindikationen, ist eine Behandlung mit Itraconazol möglich. Empfohlen werden einmal täglich 200 mg Itraconazol über einen Zeitraum von drei Monaten. Die Hartkapseln werden unzerkaut unmittelbar nach einer Mahlzeit eingenommen.
Alternativ kommt auch eine Intervalltherapie infrage. Dabei werden über sieben Tage zweimal täglich 200 mg Itraconazol eingenommen, gefolgt von einer dreiwöchigen behandlungsfreien Phase. Anschließend erfolgt erneut eine siebentägige Behandlung mit anschließender dreiwöchiger Pause.
Insgesamt darf die jeweils einwöchige Einnahme dreimal erfolgen – die Behandlungsdauer liegt also bei maximal drei Monaten. Sind lediglich die Fingernägel von der Pilzinfektion betroffen, erfolgt die Behandlung nur über zwei Monate.
Produktbeispiele sind Sempera®, Itraconazol 1A® Pharm 100 mg und Itraconazol AL® 100 mg.
Fluconazol: Therapie erfolgt bis zum Nagelersatz
Zur Behandlung von Nagelpilz werden standardmäßig 150 mg Fluconazol einmal wöchentlich empfohlen, wobei bei einer Pilzinfektion der Fingernägel auch höhere Dosierungen von bis zu 450 mg infrage kommen. Die Therapie erfolgt bei einem Befall der Fingernägel für eine Dauer von drei bis sechs und bei Befall der Zehennägel von sechs bis zwölf Monaten.
Die Hartkapseln können unabhängig von den Mahlzeiten geschluckt werden. Die Behandlung sollte so lange fortgeführt werden, bis der infizierte Nagel ersetzt ist. Eine Behandlung von Nagelpilz mit Fluconazol ist einer Therapie mit Itraconazol unterlegen.
Arzneimittel, die Fluconazol enthalten, sind beispielsweise Flucoderm® Kapseln 150 mg, Fluconazol Aristo® 150 mg und Fluconazol Accord® 150 mg.
Wechselwirkungen bei systemischen Antimykotika
Da systemische Antimykotika vielfältige Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln eingehen können, sollte vor der Abgabe in der Apotheke unbedingt ein Interaktionscheck erfolgen.
Besonderes Augenmerk gilt dabei der potenziellen Interaktion mit dem Cytochrom-P450-System. Es kann beispielsweise zu erhöhten oder niedrigeren Konzentrationen anderer Wirkstoffe kommen. Außerdem können sich Nebenwirkungen verstärken.
In manchen Fällen ist daher eine engmaschige Überwachung oder ein Wechsel auf einen alternativen Wirkstoff erforderlich.
Betroffen sind bei den Triazolen u. a. bestimmte
- Statine (z. B. Fluvastatin, Simvastatin),
- Antibiotika (z. B. Erythromycin, Clarithromycin),
- Antiarrhythmika (z. B. Ivabradin),
- Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban, Apixaban),
- Benzodiazepine (z. B. Midazolam),
- Antihistaminika (z.B. Terfenadin),
- Sildenafil und
- Nifedipin.
Bei Terbinafin kommt es im Vergleich seltener zu Wechselwirkungen, was bei Patienten, die eine Vielzahl verschiedener Medikamente einnehmen, von Vorteil sein kann.
U. a. können Interaktionen auftreten mit
- Antidepressiva (z. B. Amitriptylin, Duloxetin),
- Beta-Blockern (z. B. Metoprolol, Nebivolol),
- Tamoxifen,
- Codein,
- Tramadol und
- Dextromethorphan.