Hormontherapie: Problemlos durch die Wechseljahre – Teil 1

Wann genau die Wechseljahre beginnen, ist von Frau zu Frau unterschiedlich. In der sogenannten Prämenopause kommt es durch die nachlassende Produktion von Sexualhormonen zu ersten Zyklusschwankungen, die sich in unregelmäßigen Blutungen äußern können. Der Begriff „Menopause“ bezeichnet die letzte auftretende Monatsblutung, die bei den meisten Frauen zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr stattfindet. Die zehn Jahre danach werden auch Postmenopause genannt. In diesem Zeitraum vermindert sich die Hormonproduktion in den Eierstöcken weiter, bis sie schließlich ganz versiegt. Die gesamte Hormonumstellung dauert etwa 15 bis 20 Jahre.

Im Klimakterium stellen die Eierstöcke allmählich ihre Funktion ein. Es kommt zu einem starken Abfall von zunächst der Gestagen- und später auch der Estrogenfreisetzung. Die Freisetzung des follikelstimulierenden Hormons FSH nimmt zu. Für die gesundheitliche Beeinträchtigung in den Wechseljahren ist vor allem der Estrogenabfall verantwortlich.

Durch die sinkenden Hormonspiegel im Blut wird die Hirnanhangsdrüse angeregt, Botenstoffe auszuschütten (follikelstimulierendes Hormon FSH und Luteinisierendes Hormon LH), die die Eierstöcke stimulieren. Diese können jedoch im Alter immer weniger darauf reagieren und es werden immer unregelmäßiger Hormone gebildet. Dadurch entsteht ein hormonelles Ungleichgewicht, das zu den bekannten Symptomen der Wechseljahre führt. Die Hauptbeschwerden sind Hitzewallungen, Schwitzen, Herzklopfen und Scheidentrockenheit bzw. eine allgemeine Trockenheit von Haut und Schleimhäuten. Zudem können psychische Beschwerden auftreten wie Schlafprobleme, Depressionen und Stimmungsschwankungen. Die betroffenen Frauen leiden durchschnittlich bis zu fünf Jahre unter diesen Symptomen. Häufig werden die physiologisch bedingten Beschwerden auch durch soziale Veränderungen verschärft: Bei vielen Frauen fallen die Wechseljahre in den Zeitraum, in dem die Kinder aus dem Haus gehen und die Beziehung zum Ehepartner sich von der Elternrolle verabschiedet und neu definiert werden muss.

Von Wechseljahresbeschwerden sind etwa zwei Drittel aller Frauen betroffen, davon leidet ein Drittel unter leichten bis mittleren Beschwerden, das andere Drittel hat massive bis schwere Probleme, die vom Frauenarzt behandelt werden sollten. Den Beginn der Wechseljahre kann der Frauenarzt anhand der Hormonwerte im Blut feststellen.

Bei starken Beschwerden kann eine Hormontherapie den in den Wechseljahren entstehenden Hormonmangel ausgleichen und so die Symptome lindern. Allerdings sollte sie nur nach differenzierter Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden, denn die Auswertung verschiedener Langzeitstudien hat gezeigt, dass Frauen, die in den Wechseljahren mit Hormonen behandelt werden, ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an Brust- und Gebärmutterkrebs zu erkranken sowie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden.

Gemäß der Leitlinie „Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause“ ist für die Behandlung von starken Hitzewallungen und zur Vorbeugung von Osteoporose die systemische (orale) Hormontherapie in Form von Tabletten und die transdermale Hormontherapie in Form von Pflastern oder Gelen geeignet. Eine lokale Hormontherapie in Form einer Creme ist bei vaginaler Atrophie, Trockenheit der vaginalen Schleimhaut und bei häufigen Harnwegsinfekten vorzuziehen.

Da die meisten Beschwerden in den Wechseljahren durch einen Estrogenmangel verursacht werden, wird bei einer Hormontherapie meistens auch Estrogen zugeführt – in der Regel jedoch nicht als Monopräparat, sondern in Kombination mit einem Gestagen. Grund ist, dass bei einer Estrogen-Monotherapie das Risiko für Krebserkrankungen des Endometriums, also der Gebärmutterschleimhaut, stark ansteigt. Die alleinige Gabe eines Estrogens erfolgt deshalb nur bei Frauen, bei denen die Gebärmutter aus irgendeinem Grund bereits entfernt worden ist.

Kombinationspräparate enthalten als Estrogenkomponente in der Regel Estradiol oder Estradiolvalerat. Auch sogenannte konjugierte Estrogene, die aus dem Harn trächtiger Stuten gewonnen werden, kommen zur Anwendung. Als Gestagenkomponente werden zum Beispiel Norethisteronacetat, Dienogest, Levonorgestrel, Medroxyprogesteronacetat oder Medrogeston verwendet. Wie bei oralen Kontrazeptiva ist in der Regel eine dem natürlichen Zyklus entsprechende einwöchige Einnahmepause vorgesehen. Neben Einphasen- stehen zudem auch Mehrphasenpräparate zur Verfügung, die dem natürlichen Zyklus, bei dem die Gestagenfreisetzung erst etwa ab Tag 13 deutlich ansteigt, eher entsprechen.

Bei peroraler Aufnahme unterliegen Estrogene einem ausgeprägten First-Pass-Effekt, d. h., dass ein großer Teil des Arzneistoffes nach der Resorption im Magen-Darm-Trakt in der Leber verstoffwechselt wird und deshalb am Wirkort nicht mehr zur Verfügung steht. Deshalb muss die Hormonkonzentration in Tabletten sehr hoch sein. Mit einer transdermalen Applikation lässt sich dieser First-Pass-Effekt umgehen. Als Darreichungsformen stehen hierfür Pflaster und Gele zur Verfügung. Sie enthalten Estradiol, das gut durch die Haut aufgenommen werden kann. Die Pflaster werden je nach Produkt alle zwei bis drei Tage gewechselt, das Gel wird täglich aufgetragen, wobei auch bei dieser Applikationsform eine mehrtägige Anwendungspause vorgesehen ist.

Tibolon (Liviella®) wird im Körper zu Substanzen mit estrogener, gestagener und androgener Wirkung abgebaut. Bevor Tibolon angewendet wird, muss die letzte Monatsblutung bereits ein Jahr zurückliegen. Die Wirkung tritt nach ein bis zwei Wochen ein. Wie andere Estrogenpräparate erhöht auch Tibolon das Risiko für Gebärmutter- und Brustkrebs. Bei bestehenden Tumorerkrankungen und bei erhöhter Thrombosegefahr darf Tibolon nicht eingesetzt werden. Die Einnahme soll einmal täglich zur gleichen Zeit erfolgen. Aufgrund des Karzinomrisikos sollte die Einnahmedauer auf drei bis maximal fünf Jahre begrenzt werden.

Bei der intravaginalen Hormontherapie wird das Estrogen lokal auf die Schleimhaut der Scheide aufgetragen. Die Vaginalschleimhaut hat eine hohe Resorptionsfähigkeit, die man sich bei der intravaginalen Anwendung zunutze macht. Dadurch kann eine geringere Hormondosis angewendet werden. Vaginaltabletten, -ovula und -cremes werden vor allem eingesetzt, wenn es sich bei den Wechseljahresbeschwerden um eine trockene Schleimhaut oder Entzündungen von Vagina und Harnblase handelt. Durch die lokale Anwendung kann die Gefahr systemischer Nebenwirkungen vermindert werden. Die zusätzliche Gabe eines Gestagens ist bei der lokalen Anwendung nicht erforderlich. Die Cremes können sowohl äußerlich angewendet als auch mithilfe eines Applikators tief in die Scheide appliziert werden. Daneben ist ein Estradiol-haltiger Vaginalring (Estring®) im Handel, der für drei Monate in der Scheide verbleiben kann und kontinuierlich geringe Hormonmengen freisetzt.