Fosfomycin steht an erster Stelle der Leitlinie – alphabetisch betrachtet

Fosfomycin wird häufig verordnet bei Zystitis. Warum? Vielleicht weil es die Leitlinie an erster Stelle schreibt – jedoch nur, weil die Liste alphabetisch geordnet ist. ( r / Foto: Adiano / stock.adobe.com)

Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen verordnen Ärzte deutlich häufiger Fosfomycin als Pivmecillinam, obwohl beide Antibiotika als Mittel der Wahl gelten. Warum ist das so? Hinsichtlich der Wirksamkeit scheint laut Leitlinie Pivmecillinam sogar besser zu sein als Fosfomycin. Krankenhausapothekerin Edith Bennack hat einen Verdacht – und erklärte diesen den PTA und Apothekern beim Pharmacon in Meran.

1,7 Millionen DDD (defined daily dose, durchschnittliche Tagesdosis eines Arzneimittels) Fosfomycin haben Ärzte im Jahr 2017 laut Arzneiverordnungsreport verordnet. Bei Pivmecillinam waren es im gleichen Zeitraum lediglich 120.000 DDD. Diese Zahlen dürften keinen überraschen, der in der Apotheke arbeitet, denn Rezepte über Fosfomycin sind weitaus häufiger an der Tagesordnung als Rezepte über den Penicillinabkömmling Pivmecillinam.

Fosfomycin häufiger verordnet als Pivmecillinam

Beide Antibiotika haben nur eine Indikation: die unkomplizierte Harnwegsinfektion. Und sowohl Fosfomycin als auch Pivmecillinam listet die aktuelle Leitlinie zu Harnwegsinfektionen als Mittel der Wahl. Dennoch gibt es offensichtlich enorme Unterschiede bei der Verordnungs- und Anwendungshäufigkeit bei Patienten mit Harnwegsinfektion. Warum wird Fosfomycin bei Zystitis derart häufiger verordnet als Pivmecillinam – wirkt es besser?

Antibiotische Reihenfolge: alphabetisch betrachtet

Edith Bennack, Krankenhausapothekerin des St. Elisabeth-Krankenhauses in Köln-Hohenlind erklärte beim diesjährigen Pharmacon den PTA und Apothekern ihre Vermutung. Schaut man in die Leitlinie der akuten und unkomplizierten Zystitis (Harnwegsinfektion), schlägt diese für den Fall einer Antibiose mehrere Wirkstoffe vor. Wörtlich liest man: „Bei unkomplizierter Zystitis soll vorzugsweise eines der folgenden Antibiotika eingesetzt werden: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam, Trimethoprim (bei Resistenzraten < 20 Prozent).“

Die Leitlinienautoren ergänzen im nächsten Satz, wie die Reihenfolge bei der Auswahl der Antibiose zu berücksichtigen ist. Steht Fosfomycin ganz vorne, weil es das beste bzw. verträglichste ist, und Trimethoprim hinten, weil es das „schlechteste“ Antibiotikum zur Behandlung von unkomplizierten Harnwegsinfektionen darstellt? Weit gefehlt, denn die Listung erfolgt einfach „in alphabetischer Reihenfolge“ – erklären die Leitlinienautoren. Dennoch könnte dies ein Stolperstein sein und manche Verordner tatsächlich den Eindruck gewinnen, dass Fosfomycin das Antibiotikum der Wahl ist und vor allen anderen Wirkstoffen zum Einsatz kommen sollte. Das betonte auch Klinikapothekerin Bennack beim Pharmacon: „Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam – das ist eine alphabetische Auflistung. Mitnichten ist Fosfomycin die beste Substanz!“, so die Krankenhausapothekerin.

Fosfomycin bei Beseitigung der Erreger schlechter als Pivmecillinam

Betrachtet man die Eradikationsrate (Zahl der Fälle mit der vollständigen Beseitigung eines Erregers), liegt diese für die Einmalgabe von Fosfomycin mit 3.000 mg zwischen 80 und 90 Prozent. Pivmecillinam wird von der Leitlinie hinsichtlich der Eradikationsrate sogar besser eingestuft als Fosfomycin. Bei zwei- bis dreimal täglicher Pivmecillinam-Gabe mit 400 mg (drei Tage lang) liegt die Eradikationsrate für Pivmecillinam bei über 90 Prozent. Diese Spanne – „zwischen 80 und 90 Prozent“ für Fosfomycin und „über 90 Prozent“ für Pivmecillinam – lässt natürlich einigen Spielraum. Im „engsten“ Fall liegt Fosfomycin bei 90 Prozent Eradikationsrate und Pivmecillinam bei 91 Prozent, im „weitesten“ Fall liegt Fosfomycin bei 80 Prozent und Pivmecillinam bei 99 Prozent. Dennoch: Die Leitlinienautoren stuften die beiden antibiotischen Wirkstoffe in diese unterschiedlichen Gruppen ein.

Dass Fosfomycin bei Harnwegsinfektionen unter Umständen nicht das Mittel der Wahl ist, mit diesem Gedanken tragen sich auch BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) und EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) und zweifeln am Nutzen der Substanz.

EMA prüft Nutzen-Risiko von Fosfomycin

Die EMA hat im Dezember 2018 ein Risikobewertungsverfahren gestartet und will Fosfomycinpräparate neu und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft bewerten. Konkret geht es um die Indikation von Fosfomycin und die Dosierung – insbesondere vor dem Hintergrund von Resistenzen. Denn diese scheinen auch bei Fosfomycin auf dem Vormarsch. So erhöhte sich zwischen 1997 und 2009 das Nichtansprechen auf Fosfomycin in Spanien von 4 Prozent auf 11 Prozent. Der Einsatz von Fosfomycin wuchs in diesem Zeitraum um 340 Prozent. Hinweise auf Resistenzprobleme lieferte im vergangenen Jahr eine Studie, die im amerikanischen Ärzteblatt JAMA veröffentlicht wurde. Die Wissenschaftler verglichen bei unkomplizierter Zystitis eine fünftägige Behandlung mit Nitrofurantoin (dreimal täglich 100 mg) mit einer Einmaldosis Fosfomycin-Trometamol (3.000 mg). Die Ergebnisse: 70 Prozent der Frauen, die Nitrofurantoin einnahmen, waren nach 28 Tagen symptomfrei, während nach Fosfomycin nur 58 Prozent der Frauen keine Beschwerden mehr zeigten. In dieser Untersuchung war Nitrofurantoin Fosfomycin folglich überlegen.

Derzeit hat Fosfomycin bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen zwar noch die Nase vorn, doch laut Arzneiverordnungsreport tut sich etwas im Verordnungsverhalten: Auch wenn mit 120.000 DDD Pivmecillinam noch deutlich seltener verordnet wird als Fosfomycin, sind es 290 Prozent mehr als im Vorjahr. Für die Krankenhausapothekerin Bennack ist Pivmecillinam derzeit der beste Wirkstoff bei akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen. Denn neben der Eradikationsrate bewertet die Leitlinie den Wirkstoff bei Resistenzlage und Verträglichkeit mit der der höchsten Kategorie. Für Bennack sind weitere Vorteile, dass das Penicillinderivat eine große therapeutische Breite hat und auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden darf.

Nicht immer Antibiose erforderlich

Nicht immer sind unkomplizierte Harnwegsinfektionen zwingend antibiotisch zu behandeln. Bei etwa 30 bis 50 Prozent der Patienten heilt die Zystitis spontan innerhalb einer Woche aus – ohne Antibiose. Bei nur leichten oder mittelgradigen Beschwerden kann somit auch eine rein symptomatische Therapie als Alternative zur Antibiotikagabe in Betracht gezogen werden.

Celine Müller
Apothekerin, Redakteurin, Stuttgart
onlineredaktion@ptaheute.de