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Retaxationsfall: Zuzahlung bei Stückelung von Alendronsäure-Rezept
Trotz klarer gesetzlicher Vorgaben und entsprechender Vereinbarungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Apothekerverbänden kommt es in der Praxis immer wieder zu unberechtigten Retaxationen. Diese beruhen häufig auf einer fehlerhaften Auslegung der Zuzahlungsregelung und sind für Apotheken nicht immer nachvollziehbar.
Im vorliegenden Fall zeigt sich exemplarisch, dass die Apotheke korrekt gehandelt hatte und dennoch mit einer Retaxation konfrontiert wurde – ein klarer Fall für einen Einspruch.
Retaxation über ein Alendronsäure-Rezept
Eine Apotheke hatte im Juni 2024 ein Rezept über Alendronsäure Aristo 1 × wöchentlich 70 mg 12 St. N3 PZN 09615068 erhalten. Da keine aut-idem-konforme N3-Packung lieferbar war, gab die Apotheke 3 × Binosto 70 mg 4 St. PZN 12592537 ab (Tabletten und Brausetabletten sind gemäß Anlage VII der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA bei Alendronsäure gegeneinander austauschbar).
Die Apotheke hatte für das Rezept keine Zuzahlung berechnet, da sowohl das verordnete Arzneimittel als auch die Rabattpartner zuzahlungsfrei waren. Die Krankenkasse stellte jedoch einen Betrag in Höhe von 5,09 Euro in Rechnung. Die Höhe der Zuzahlung war für die Apotheke nicht nachvollziehbar und sie wandte sich mit der entsprechenden Nachfrage an das Team des DeutschenApothekenPortals (DAP).
Was ist die Grundlage für die Zuzahlung?
Bei einem Austausch im Rahmen der Regelungen des Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetzes (ALBVVG) nach § 129 Abs. 2a SGB V gilt bezüglich der Zuzahlung gemäß § 61 SGB V Folgendes:
„[…] Erfolgt in der Apotheke aufgrund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.“
Basis für die Zuzahlung ist die Zuzahlung der Packungsgröße, die der verordneten Menge entspricht. Im oben genannten Fall hat die Krankenkasse die Zuzahlung der 12er-Packung von Binosto als Grundlage genommen, deren Verkaufspreis bei 50,92 Euro liegt. GKV-Spitzenverband und Apothekerverbände haben sich jedoch dahingehend geeinigt, dass jeweils die für den Versicherten günstigste Variante der Zuzahlung auszuwählen ist.
Da im vorliegenden Fall sowohl das verordnete als auch die Arzneimittel, die ohne Lieferschwierigkeiten nach der Abgaberangfolge des Rahmenvertrags zur Abgabe infrage gekommen wären, von der Zuzahlung befreit waren, war die Vorgehensweise der Apotheke korrekt. So wurde es auch durch die Apotheken-EDV umgesetzt und keine Zuzahlung eingezogen.
Die Vorgehensweise der Krankenkasse wird spätestens dann nicht mehr nachvollziehbar, wenn die Apotheke mit kleineren Packungen unterschiedlicher Hersteller stückeln würde – welche Zuzahlung würde dann wohl zugrunde gelegt?
Fall aus der Apotheke: Keine Zuzahlung notwendig
Die Zuzahlung bei Stückelung aufgrund von Lieferengpässen darf nur einmalig auf Basis der ursprünglich verordneten Packungsgröße berechnet werden. Im geschilderten Fall war die Zuzahlung nicht notwendig, da sowohl das verordnete als auch das abgegebene Arzneimittel zuzahlungsfrei waren.
Die Apotheke hat korrekt gehandelt und sollte gegen die Retaxation Einspruch einlegen und auf die Vorgaben nach SGB V sowie die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und Verbänden hinweisen. Dann ist davon auszugehen, dass diese Retaxation zeitnah zurückgenommen wird.