MS: Leitlinie hat Patienten stärker im Blick

MS ist die häufigste Form autoimmun vermittelter Erkrankungen des Zentralen Nervensystems (ZNS). Das eigene Immunsystem greift dabei die Markscheiden, also die elektrisch isolierende äußere Schicht der Nervenfasern, an. 

Diese „Myelinscheiden“ werden von den Gliazellen im Zentralen Nervensystem gebildet, umhüllen die Axone (die „Nervenzellfortsätze“) und haben eine ähnliche Funktion wie an einem Elektrokabel die isolierende Kunststoffschicht. Nur mit intakter Myelinscheide können die Nerven effektiv Signale weiterleiten.

Bei MS entstehen an verschiedenen Stellen im ZNS – im Gehirn und im Rückenmark – Entzündungsstellen, an denen das Immunsystem die Myelinscheiden angreift. In diesen „Entmarkungsherden“ verlieren die Nervenzellen dabei diese wichtige Schutzschicht. In der Folge kommt es zu neurologischen Ausfallerscheinungen.

Warum es zu dieser Autoimmunreaktion kommt, ist immer noch weitgehend ungeklärt. Auch der Verlauf der Krankheit kann sehr unterschiedlich sein. Da es an vollkommen unterschiedlichen Stellen zu Entmarkungen kommen kann, können alle möglichen neurologischen Symptome auftreten – von Sehstörungen bis zu motorischen Ausfällen.

Außerdem gibt es schubförmige Varianten mit zwischenzeitlichen Remissionen der Symptome ebenso wie schnell voranschreitende (progrediente) Formen. Dies hat der Krankheit die Bezeichnung als „Krankheit der tausend Gesichter“ eingebracht.

Weltweit betrifft MS mehr als zwei Millionen Menschen. Für Deutschland stammen die aktuellsten Daten aus dem Jahr 2019 – da lag die Prävalenz bei 0,34 Prozent der Gesamtbevölkerung, also etwa 280.000 Menschen. 

1997 waren noch „nur“ rund 120.000 Menschen in Deutschland betroffen – ob es einen Anstieg der Krankheitszahlen an sich oder einfach nur bessere Diagnostik gibt, ist dabei nicht geklärt.

„In der Regel beginnt die Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr; die Altersspanne reicht jedoch von der Kindheit bis in das höhere Erwachsenenalter. Frauen sind in der häufigsten Verlaufsform (schubförmig remittierende MS (RRMS, relapsing-remitting MS)) zwei- bis dreimal häufiger als Männer betroffen“, heißt es in der S2k-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose …“.

Laut der Autoren hat die Leitlinie das Ziel, „das aktuelle Wissen zur Diagnostik und Therapie der MS und verwandter Erkrankungen“ zusammenzufassen. Als „S2k“-Leitlinie sind dabei viele Empfehlungen durch verschiedene Experten konsensbasiert, aber zum Teil (noch) nicht evidenzbasiert.

Neben Diagnostikkriterien gibt es Therapieempfehlungen, etwa gegen die in der häufigsten Form typischen Schübe und gegen die vielfältigen Symptome. Außerdem sind neue ursächliche Therapien enthalten sowie Aspekte zu MS und Schwangerschaft oder MS bei Älteren, Kindern und Jugendlichen. Enthalten sind auch Kapitel zum Lebensstilmanagement bei MS sowie eines zur Patientenzentrierten Kommunikation.

Die Autoren der Leitlinie haben sich insbesondere um den Aspekt der Patientenbeteiligung bei der Behandlung gekümmert. 

„Für den Behandlungserfolg ist es wichtig, die Patientinnen und Patienten aktiv in Therapieentscheidungen miteinzubeziehen und sie dazu zu ermutigen, ihren Krankheitsverlauf selbst positiv zu beeinflussen, zum Beispiel durch Anpassung des Lebensstils und eine gute Adhärenz“, erklärt Professor Dr. Bernhard Hemmer, Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum der Technischen Universität München und neben Dr. Klaus Gehring vom Neurozentrum am Klosterforst Itzehohe einer der beiden federführenden Leitlinienautoren.

Im Kapitel „Patientenzentrierte Kommunikation“ geben die Experten etwa die Empfehlung, im ärztlichen Gespräch und bei der Übermittlung der Diagnose „die individuellen Präferenzen, Bedürfnisse, Sorgen und Ängste der Betroffenen“ zu berücksichtigen.

Weiter heißt es, „Personen mit Multipler Sklerose sollen über alle für sie relevanten Therapieoptionen, deren Erfolgsaussichten und deren mögliche Auswirkungen informiert werden“.

Im Kapitel „Lebensstilmanagement mit MS“ geht es um die Themen „Körperliche Aktivität, Sport und Training“, „Ernährung und Gewicht“, „Vitamin D“, „Osteoporose“, „Mentale Gesundheit und Stress“ sowie „Genussgifte: Rauchen und Alkohol“.

Neben der Empfehlung „für alle MS-Erkrankten, deren Behinderungsgrad auf der „Expanded Disability Status Scale“ (EDSS) unter 7 liegt, 75 Minuten lang ein intensives oder 150 Minuten lang ein moderates Ausdauertraining pro Woche zu absolvieren“, sollen Betroffene Übergewicht vermeiden und ihnen wird zu „einer nach aktuellen Ernährungsstandards ausgewogenen Ernährung und in Bezug auf die kardiovaskuläre Gesundheit präventiv wirksamen Ernährungsweise“ geraten.

Ein Vitamin-D-Mangel sollte ausgeglichen werden und Rauchen und Passivrauchen vermieden werden, heißt es weiter. Ob Alkoholkonsum eine MS negativ beeinflusst, sei dagegen bislang unklar. Ein „üblicher“ Alkoholkonsum scheine zumindest kein Risikofaktor zu sein, an MS zu erkranken, so die Autoren der Leitlinie.  

Das längste Kapitel der Leitlinie, das sich mit der Therapie der Symptome befasst, wurde überarbeitet und um etliche neue Therapien ergänzt. 

Neu aufgenommen in den Katalog der Empfehlungen wurden dabei auch die Symptome Stürze, Sehstörungen sowie Schlafstörungen und Restless-Legs-Syndrom.

Neue Empfehlungen aufgrund einer mittlerweile besseren Evidenz gibt es für folgende Behandlungsmöglichkeiten:

• repetitive Magnetstimulation zur Therapie der Spastik
• Hoch-Intensitäts-Intervalltraining als körperliche Trainingsform in allen Stadien der MS,
• tiefe Hirnstimulation bei MS-bedingtem Tremor
• Beckenbodentraining bei sexuellen Funktionsstörungen
• DiGA (Digitale Gesundheitsanwendungen) bei Depression

Neu aufgenommen wurden auch Generika und Biosimilars bei den Immuntherapeutika. Neu bewertet wurden zudem Zelltherapien wie die autologe Stammzelltherapie und die CAR-T-Zelltherapie.  

Die autologe Zelltherapie könne demnach „erwogen werden, wenn es zu Krankheitsdurchbruch unter einer Medikation der Wirksamkeitskategorie 3 kommt“. Als Wirksamkeitskategorie 3 bei MS werden dabei hochwirksame Arzneimittel wie Alemtuzumab, Natalizumab, Ofatumumab, Ublituximab, Ocrelizumab und Rituximab (off-label) verstanden, die bei der Mehrzahl der Patienten die Schubrate reduzieren und helfen, die Krankheit zu kontrollieren.  

„Die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation (aHSZT) hat das Potenzial, sich zu einer Therapieoption vor allem bei schubförmiger MS zu entwickeln“, heißt es in der Leitlinie. 

Diese Therapie ist ähnlich dem Verfahren bei einer Leukämie – das Immunsystem wird durch eine Knochenmarkstransplantation gewissermaßen „resetted“. Konsens ist aber auch, dass „unter Sicherheitsaspekten“ eine aHSZT vorerst nur im Rahmen einer kontrollierten Studie durchgeführt werden sollte.  

Für die CAR-T-Zelltherapie als neues innovatives Verfahren zur Behandlung von B-zellvermittelten Autoimmunerkrankungen gibt es dagegen aktuell noch keine Bewertung der Wirkung und Risiken. Die Autoren empfehlen, das Verfahren nicht außerhalb von klinischen Studien anzuwenden.

Mit den im Jahr 2024 revidierten McDonald-Kriterien, die 2025 publiziert wurdenMontalban et al. 2025 , wurden wesentliche Änderungen gegenüber den zuvor gültigen Kriterien aus 2017Thompson et al. 2018  vorgenommen. Die neuen Diagnosekriterien ermöglichen, die MS-Diagnose noch früher zu stellen. 

Der Nachweis ist nun nicht mehr in allen Situationen erforderlich, und unter bestimmten Bedingungen kann die Diagnose der MS sogar bereits gestellt werden, bevor krankheitstypische Symptome aufgetreten sind. Gleichzeitig sollen die neuen Kriterien die Spezifität der gestellten Diagnose nicht verschlechtern. 

Dabei kommt der MRT des ZNS neben der Liquordiagnostik als paraklinischen Untersuchungsverfahren nun eine noch zentralere Rolle zu, und eine rein klinische Diagnose einer MS ohne MRT-Diagnostik ist nicht mehr möglich. Die abschließende Evaluation der Sensitivität und Spezifität der McDonald-Kriterien 2024 steht allerdings noch aus. Quelle:
Hemmer B., Gehring K. et al. Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2024, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 21.05.2025)