Lipoprotein(a): Risikofaktor für Herz und Gefäße

Die bekanntesten Vertreter dieser Transportpartikel sind LDL und HDL. Während LDL das Cholesterin von der Leber zu den Geweben transportiert, sammelt HDL überschüssiges Cholesterin aus dem Gewebe ein und bringt es zurück zur Leber. 

Die alte Einteilung in gutes und schlechtes Cholesterin greift allerdings zu kurz: Nicht das Cholesterin selbst ist problematisch, sondern die Art des Lipoproteins, das es transportiert.

Entscheidend ist die äußere Proteinhülle – das sogenannte Apolipoprotein. Es bestimmt Struktur und Funktion der Lipoproteine. LDL trägt Apolipoprotein B-100, während HDL Apolipoprotein A1 enthält. 

Alle Lipoproteine mit Apolipoprotein B (ApoB) – dazu zählen LDL, VLDL, IDL und Lp(a) – gelten als atherogen, also gefäßschädigend. ApoB ist somit ein zentraler Marker für die Anzahl atherogener Partikel im Blut.

Lipoprotein(a), kurz Lp(a), ist strukturell dem LDL sehr ähnlich – mit einem entscheidenden Unterschied: An das LDL-Partikel ist ein zusätzliches Protein gebunden, das Apolipoprotein(a). 

Dieses Anhängsel verleiht dem Lp(a) besondere Eigenschaften, die es deutlich gefährlicher machen als normales LDL. Das Apolipoprotein(a) ähnelt strukturell dem Plasminogen, einem wichtigen Faktor des Blutgerinnungssystems. 

Während Plasminogen die Auflösung von Blutgerinnseln fördert, wirkt Lp(a) genau entgegengesetzt: Es erhöht die Thromboseneigung und hemmt die natürliche Fibrinolyse, also die Auflösung von Gerinnseln.

Doch damit nicht genug. Das Lp(a) kann sich in den Gefäßwänden ablagern und dort chronische Entzündungsprozesse auslösen. Zusammen mit seiner thrombogenen Wirkung beschleunigt es die Entstehung von Arteriosklerose erheblich. 

Studien zeigen einen klaren Zusammenhang: Je höher der Lp(a)-Spiegel, desto größer ist das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und auch für Herzklappenerkrankungen wie die Aortenklappenstenose.

Bereits Werte oberhalb der Schwelle von 30 mg/dl (75 nmol/l) gelten als bedenklich. Werte zwischen 30 und 50 mg/dl (75–125 nmol/l) gelten als erhöht, während Werte über 50 mg/dl (> 125 nmol/l) ein deutlich erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen darstellen. Erhöhte Werte treten jedoch auch bei Niereninsuffizienz oder bei Akut-Phase-Zuständen wie Infektionen oder Herzinfarkt auf.

Je niedriger der Lp(a)-Wert also, desto geringer das assoziierte kardiovaskuläre Risiko – wobei noch unklar ist, wie ein zu niedriger Spiegel zu bewerten ist. Gründe für einen zu niedrigen Wert sind neben der erblichen Komponente auch eine Schilddrüsenüberfunktion oder eine Hormonbehandlung mit Östrogenen.

Interessant ist auch: Die Konzentration von Lipoprotein(a) variiert erheblich zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen. So liegt der Medianwert bei Personen afrikanischer Abstammung etwa dreimal höher als bei Menschen kaukasischer Herkunft. 

Trotz dieser Unterschiede zeigt sich bei dieser Bevölkerungsgruppe kein entsprechend erhöhtes Risiko für Arteriosklerose. Daher sollte bei der Interpretation des Lp(a)-Werts auch der ethnische Hintergrund des Patienten berücksichtigt werden.

Was Lp(a) von anderen Risikofaktoren unterscheidet, ist seine überwiegend genetische Definition. Während man die LDL-Cholesterinwerte durch Ernährung, Bewegung und Medikamente beeinflussen kann, ist der Lp(a)-Wert zu mehr als 90 Prozent genetisch festgelegt. 

Er bleibt im Laufe des Lebens weitgehend konstant und lässt sich durch Lebensstilmaßnahmen kaum verändern. Die Vererbung erfolgt autosomal-dominant: Hat ein Elternteil erhöhte Werte, liegt die Wahrscheinlichkeit bei 50 Prozent, dass auch die Kinder betroffen sind. Diese genetische Festlegung erklärt auch, warum in manchen Familien gehäuft Herzinfarkte in jungem Alter auftreten. 

Für die Praxis bedeutet das: Wird bei einem Patienten ein erhöhter Lp(a)-Wert festgestellt, sollte auch an Familienangehörige gedacht werden. Ein Familienscreening kann helfen, weitere Betroffene zu identifizieren – insbesondere wenn bereits kardiovaskuläre Ereignisse in der Familie vorgekommen sind.

Die aktuellen Empfehlungen laufen auf eine einfache Regel hinaus: Jeder Erwachsene sollte einmal im Leben seinen Lp(a)-Wert bestimmen lassen. Da der Wert genetisch festgelegt ist und sich kaum verändert, reicht eine einmalige Messung aus. 

Besonders wichtig ist die Bestimmung bei

• Menschen, die bereits vor dem 60. Lebensjahr an Gefäßerkrankungen wie Arteriosklerose erkrankt sind oder einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben,
• Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und
• Personen, deren Gefäßerkrankung trotz optimal eingestellter LDL-Werte fortschreitet.

Auch wenn in der Familie gehäuft kardiovaskuläre Ereignisse auftreten, ist ein Test sinnvoll. Die Messung selbst erfolgt im Blut und wird in der Regel von den Krankenkassen übernommen, wenn ein begründeter Verdacht oder ein erbliches Risiko vorliegt. Ansonsten zählt der Lp(a)-Spiegel nicht zu den Routine-Untersuchungen.

Doch Achtung: Liegen akut folgende Faktoren vor, kann dies den Wert zum Zeitpunkt der Messung beeinflussen:

• Fieber
• Infektionen
• Starker Gewichtsverlust in den vorherigen Wochen
• Schwangerschaft
• Großflächige offene Wunden, erhebliche Verletzungen

Dann ist eine Messung zu einem anderen Zeitpunkt sinnvoller.

Derzeit gibt es keine zugelassenen Medikamente, die Lp(a) gezielt und effektiv senken können. Klassische Lipidsenker wie Statine beeinflussen den Lp(a)-Wert kaum. 

PCSK9-Inhibitoren (z. B. Alirocumab, Evolocumab, Inclisiran – eine kleine interferierende RNA (siRNA), die gezielt die Produktion des PCSK9-Proteins in der Leber reduziert) senken Lp(a) zwar um etwa 20 bis 30 Prozent, doch konnte bisher kein eindeutiger Nutzen für kardiovaskuläre Ereignisse nachgewiesen werden.

Das klingt zunächst frustrierend, doch es gibt einen wichtigen therapeutischen Ansatz: die konsequente Optimierung aller anderen Risikofaktoren. Wer erhöhtes Lp(a) hat, muss umso mehr darauf achten, alle beeinflussbaren Risiken zu minimieren. 

Das bedeutet: Rauchstopp und Einschränkung des Alkoholkonsums, strenge Blutdruckeinstellung, optimale Blutzuckerwerte bei Diabetikern, gesunde Ernährung, sportliche Betätigung, Reduktion von Übergewicht, Stressreduktion – und vor allem eine Cholesterin- und LDL-Senkung. 

Hier gilt das Prinzip: je niedriger das LDL, desto besser. Selbst wenn das LDL im Zielbereich liegt, bleibt bei erhöhtem Lp(a) ein Restrisiko bestehen. Dennoch lässt sich durch die LDL-Senkung das Gesamtrisiko erheblich reduzieren.

Für eine kleine Gruppe von Patienten gibt es noch eine weitere Option: die Lipoprotein-Apherese. Dieses Verfahren ähnelt der Dialyse und filtert Lp(a) und LDL-Cholesterin direkt aus dem Blut. Pro Sitzung, die zwischen 1,5 und 3 Stunden dauert, lässt sich der Lp(a)-Wert um 60 bis 70 Prozent senken. 

Allerdings steigt er danach rasch wieder an, sodass die Behandlung wöchentlich oder alle zwei Wochen wiederholt werden muss. Unter Berücksichtigung dieses Wiederanstiegs ergibt sich eine mittlere Senkung von etwa 30 Prozent.

Die Apherese kommt nur für Patienten infrage, die trotz optimaler Therapie eine fortschreitende Arteriosklerose aufweisen und sehr hohe Lp(a)-Werte haben. Für diese Therapie gibt es strenge Voraussetzungen: Der Lp(a)-Wert muss über 60 mg/dl betragen, das LDL-Cholesterin muss im Normbereich liegen und es muss ein Nachweis über das Fortschreiten der Gefäßerkrankung durch den klinischen Verlauf und Bildgebung vorliegen. 

Der Antrag wird über eine Apherese-Kommission geprüft, die über eine Genehmigung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse entscheidet.

Die Forschung steht jedoch nicht still. Mehrere vielversprechende Wirkstoffe befinden sich in der klinischen Entwicklung. 

Dabei handelt es sich um RNA-basierte Medikamente wie z. B. Lepodisiran, Olpasiran und Zerlasiran, die gezielt die Produktion des Apolipoprotein(a) in der Leber hemmen. Sogenannte Antisense-Oligonukleotide wie z. B. Pelacarsen und small interfering RNA (siRNA) können den Lp(a)-Spiegel um 80 bis 90 Prozent senken. 

Derzeit laufen klinische Studien, die untersuchen, ob sich diese beeindruckende Wirkung auch in einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zeigt. Diese Medikamente müssten zwar gespritzt werden, könnten aber die Therapie grundlegend verändern und vielen Patienten mit erhöhtem Lp(a) eine wirksame Behandlungsoption bieten.

Auch ein neuartiges orales Medikament, Muvalaplin, steht derzeit in der klinischen Erprobung. Es verhindert die Bildung von Lp(a) durch Hemmung der Interaktion zwischen Apolipoprotein(a) und Apolipoprotein B. Hier könnte in Zukunft eine einfachere, tägliche Einnahme ermöglicht werden.

Auch in der Apotheke kann Apothekenpersonal eine wichtige Rolle spielen, wenn es um das Thema Lp(a) geht. Viele Patienten haben noch nie von diesem Risikofaktor gehört. 

Wenn Kunden nach Informationen zu ihren Blutfettwerten fragen oder Medikamente zur Cholesterinsenkung abholen, kann ein kurzer Hinweis auf die Bedeutung von Lp(a) sinnvoll sein – insbesondere wenn eine familiäre Belastung bekannt ist. 

Eine klinische Interpretation des Lp(a)-Wertes sollte immer im Kontext von LDL-Cholesterin, Alter, Begleiterkrankungen und familiärer Belastung erfolgen. Wichtig ist auch die Aufklärung, dass Lebensstilmaßnahmen zwar das LDL-Cholesterin beeinflussen, aber nicht den Lp(a)-Wert. 

Andere wiederum sind über die sozialen Medien auf Lp(a) aufmerksam geworden und fragen nach einer fachlichen Einschätzung. Wichtig ist dann zu erklären, dass mit Lp(a) alleine sich keine Aussage darüber treffen lässt, ob jemand tatsächlich erkranken wird oder nicht. Es zeigt lediglich, dass ein erhöhtes Risiko vorliegt. 

Das kann Patienten helfen, realistische Erwartungen zu entwickeln und sich nicht zu sehr zu frustrieren, wenn der Lp(a)-Wert trotz aller Bemühungen hoch bleibt. Gleichzeitig sollte betont werden, dass ein gesunder Lebensstil trotzdem unverzichtbar ist – denn er wirkt sich auf alle anderen Risikofaktoren positiv aus.

Bei Patienten, die bereits kardiovaskuläre Ereignisse hatten oder bei denen Lp(a) erhöht ist, ist die Therapietreue bei der LDL-senkenden Medikation besonders wichtig. Hier kann durch Beratung zur Einnahme, zum Umgang mit Nebenwirkungen und zur Motivation ein wertvoller Beitrag geleistet werden. 

Denn auch wenn das Lp(a) selbst nicht gesenkt werden kann – das Gesamtrisiko lässt sich durch konsequente Behandlung der beeinflussbaren Faktoren deutlich reduzieren. Quellen
https://herzstiftung.de/service-und-aktuelles/presse/pressemitteilungen/weltherztag-lipoprotein
https://flexikon.doccheck.com/de/Lipoprotein_(a)
https://www.ndr.de/ratgeber/gesundheit/lipoproteina-ein-erhoehter-wert-gefaehrdet-herz-undgefaesse,
lipoproteina-100.html
https://www.aerzteblatt.de/archiv/lipiddiagnostik-unter-besonderer-beruecksichtigung-vonlipoproteina-
784318f5-3eb2-41b8-b516-144593802e0e
https://www.aerzteblatt.de/search/result/9b178b13-82c1-4989-a55f-
75418780932b?q=Lipoprotein+%28a%29
https://www.aerzteblatt.de/search/result/2710398a-7e8b-4bff-86c1-
a5cc5ca3e07f?q=Lipoprotein+%28a%29
https://www.lipid-liga.de/wp-content/uploads/Patientenratgeber_Lipoprotein_a.pdf
https://herzstiftung.de/system/files/2023-09/BR05-hohes-cholesterin-lipoprotein-a.pdf
https://www.praktischarzt.de/untersuchungen/blutuntersuchung/blutwerte/lipoprotein-a/
Osterhaus T., Jäger L., Blutwerte - Ganzheitliche Blutdiagnostik nach aktuellen
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